Эрадикационная терапия хеликобактер


Современные аспекты эрадикации Helicobacter pylori | #02/10

Helicobacter pylori — одна из самых распространенных инфекций в мире. Эти бактерии играют ключевую роль в развитии гастрита, язвенной болезни, В-клеточной лимфомы и рака желудка. Эрадикационная терапия считается успешной, если обеспечивает частоту излечения более 80%.

Резистентность к антибиотикам

Резистентность к антибиотикам — ведущий фактор неудачной терапии первой и второй линии. Резистентность варьирует в разных странах, есть также региональные различия (табл.). Это объясняет, почему невозможно предложить стандартизированную терапию, которая могла бы быть применена во всем мире. Кроме того, устойчивость непрерывно изменяется вследствие злоупотребления антибиотиками для лечения других заболеваний и вследствие миграции населения. Ряд авторов считают, что периодически должны проводиться исследования чувствительности к антибиотикам, чтобы использовать в лечении антибиотики с более низкой резистентностью. Консенсус Маастрихт III (2005) также подчеркивает роль устойчивости к антибиотикам при выборе терапии не только первой, но и второй линии [15]. Фактически тройная терапия, которая включает кларитромицин, должна назначаться только в тех регионах, где резистентность к этому антибиотику не превышает 15–20%. Широкое использование кларитромицина для лечения инфекций дыхательных путей, особенно у детей, и метронидазола в гинекологии и при паразитарных инвазиях в развивающихся странах увеличило первичную устойчивость H. pylori к этим двум антибиотикам. Резистентность к метронидазолу в некоторых регионах достигает 100%. В развитых странах, после проведенных исследований, в качестве замены кларитромицина и метронидазола предложены фторхинолоны, к которым H. pylori все еще имеет низкую резистентность. Однако H. pylori может легко развить устойчивость к фторхинолонам, так что они могут быть полезны только в ближайшее время.

Терапия первой линии

Следует подчеркнуть, что в связи с ростом лекарственной резистентности H. pylori к антибиотикам для эрадикации целесообразно применять оригинальные ингибиторы протонной помпы (эзомепразол) и оригинальный кларитромицин (Клацид).

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) в основе тройной схемы были терапией первой линии в течение более десяти лет. Согласно Маастрихт III [15] традиционное лечение первой линии — ИПП (два раза в день), амоксициллин (1 г два раза в день) и кларитромицин (500 мг два раза в день) назначают в течение 10 дней. Современный метаанализ [4] продемонстрировал, что 10-дневная и 14-дневная тройная терапия давали большую частоту эрадикации, чем 7-дневный курс лечения. XXII ежегодная конференция европейской группы по изучению Helicobacter (EHSG), прошедшая в сентябре 2009 г. в г. Порту (Португалия), подтвердила лидирующие позиции тройной терапии для эрадикации H. pylori [18].

Маастрихт III (2005) рекомендовал четырехкомпонентную схему в качестве альтернативной терапии первой линии [15]. Для лечения по этой схеме используются следующие препараты: ИПП в стандартной дозе 2 раза в день + Де-нол (висмута трикалия дицитрат) 120 мг 4 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней. С учетом роста резистентности к кларитромицину четырехкомпонентная терапия в настоящее время занимает лидирующие позиции.

В 2008 г. Европейской группой по изучению H. pylori последовательная терапия была рекомендована в качестве терапии первой линии: 5 дней — ИПП + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день; затем 5 дней — ИПП + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + тинидазол 500 мг 2 раза в день [20]. Исследования показывают, что последовательная терапия ведет к эрадикации в 90%, то есть превосходит эффективность стандартной тройной терапии. Частота побочных эффектов и отсутствие комплаенса при этом такие же, как при тройной терапии.

В метаанализе 10 клинических исследований 2747 пациентов [12] последовательная терапия оказалась эффективнее стандартной тройной терапии для эрадикации инфекции H. pylori у пациентов, впервые проходящих лечение. Частота эрадикации H. pylori была 93,4% (91,3–95,5%) при последовательной терапии (n = 1363) и 76,9% (71,0–82,8%) при стандартной тройной терапии (n = 1384). Большинство пациентов, включенных в эти исследования, были итальянцами, поэтому необходимо дальнейшее международное исследование. Частота эрадикации у кларитромицин-резистентных пациентов при последовательной терапии составила 83,3%, тройной терапии — 25,9% (отношение шансов (ОШ) 10,21; достоверный интервал (ДИ) 3,01–34,58; р < 0,001) [7].

Терапия второй линии

Европейское исследование показало, что комбинация ИПП (два раза в день) c левофлоксацином (500 мг два раза в день) и амоксициллином (1 г два раза в день) эффективна в качестве терапии второй линии и может иметь меньше побочных эффектов, чем традиционная квадротерапия [9]. Частота эрадикации по этой схеме в качестве терапии второй линии — 77% [8]. Схема с левофлоксацином в настоящее время занимает ведущие позиции в качестве терапии второй линии.

Квадротерапия (ИПП два раза в день, висмут 120 мг четыре раза в день, метронидазол 250 мг четыре раза в день, тетрациклин 500 мг четыре раза в день) в России не должна применяться широко в связи с тотальной резистентностью к метронидазолу.

Терапия третьей линии

XXII конференция Европейской группы по изучению H. pylori (EHSG), прошедшая в Порту (Португалия) в сентябре 2009 г., рекомендовала в качестве терапии третьей линии схему — ИПП (два раза в день), амоксициллин (1 г два раза в день) и рифабутин (150 мг два раза в день) в течение 10 дней [18]. Резистентность к рифабутину также возможна, и, поскольку он входит в терапию первой линии туберкулеза, его использование должно быть ограничено. Недавно выполнено немецкое исследование более чем у 100 пациентов с по крайней мере одной предыдущей неудачной эрадикацией и резистентностью H. pylori к метронидазолу и кларитромицину. У этих больных тройная терапия с эзомепразолом (40 мг), моксифлоксацином (400 мг) и рифабутином (300 мг 1 раз в день) в течение 7 дней дала частоту эрадикации 77,7% [21].

Дополнительная терапия

Возникновение побочных эффектов может уменьшить комплаенс пациентов и ведет к возникновению резистентности бактерий. Это стимулировало множество работ по поиску альтернативных вариантов лечения H. pylori. Недавнее исследование показало, что дополнение терапии пробиотическими штаммами Bacillus и Streptococcus faecium увеличивает комплаенс, уменьшает частоту побочных эффектов и увеличивает частоту эрадикации [10]. Наиболее изученные пробиотики — продуцирующие молочную кислоту бактерии рода Lactobacillus [14]. Пробиотики играют роль в стабилизации барьерной функции желудка и уменьшают воспаление слизистой оболочки [14]. Некоторые пробиотики, такие как Lactobacilli и Bifidobacteria, выделяют бактериоцины, которые могут ингибировать рост H. pylori и уменьшать ее адгезию к эпителиоцитам желудка [19]. Частота эрадикации при применении пробиотиков увеличивалась не всегда, но частота побочных эффектов, особенно диареи, тошноты и нарушения вкуса уменьшалась значительно [19]. Крупный метаанализ стандартной тройной терапии с пробиотиками и без них показал значительное сокращение побочных эффектов и небольшое увеличение частоты эрадикации [17]. В метаанализе 8 рандоминизированных исследований частота эрадикации H. pylori при сочетании тройной терапии с лактобактериями составила 82,26%, без пробиотиков — 76,97% (р = 0,01). Общая частота побочных эффектов не отличалась. Однако при добавлении лактобактерий уменьшалась частота диареи, вздутия живота и нарушения вкуса [22]. Таким образом, применение пробиотиков (например, Линекса) может увеличить частоту эрадикации и уменьшить побочные эффекты.

Терапия будущего

Терапевтическая вакцинация могла бы спасти миллионы жизней, была бы более рентабельна и имела бы меньшее количество потенциальных осложнений, чем назначение антимикробных средств. Первые исследования в моделях на животных продемонстрировали эффективность иммунизации и дали большие надежды на создание человеческой вакцины [1]. Однако разработка вакцины против этого уникального микроорганизма оказалась очень трудной. Первоначально полагалось, что вакцинация должна проводиться перорально, потому что H. pylori — неинвазивный патоген. Однако, из-за кислого содержимого желудка, найти вакцину, которая смогла бы пройти эту среду и сохранить эффективность, оказалось проблематично. Другая трудность развития оральных вакцин — возможность дополнительного стимулирования иммунной системы [1]. При тестировании на людях оральной терапевтической вакцины, которая состояла из рекомбинанта апоэнзима уреазы H. pylori и термолабильного токсина Escherichia coli, у большого количества пациентов возникла диарея. Однако у этих пациентов уменьшилась бактериальная нагрузка H. pylori [16]. Развитие знаний об иммуногенности H. pylori поможет в разработке коммерчески доступной вакцины.

Заключение

XXII конференция EHSG (Порту, Португалия, сентябрь 2009 г.) [18] по-прежнему рекомендует тройную терапию в течение 10 дней в качестве ведущей схемы эрадикации H. pylori. Альтернативой тройной терапии является четырехкомпонентная схема с ИПП, Де-нолом, амоксициллином и кларитромицином. Резистентность H. pylori к антибиотикам — возрастающая проблема, поэтому ее частота должна исследоваться на региональном и международном уровне. Терапия, основанная на левофлоксацине, эффективна в качестве терапии второй линии с меньшим количеством побочных эффектов в сравнении с квадротерапией. Схемы с рифабутином — терапия третьей линии в клинически сложных случаях.

Литература

  1. Aebischer T., Schmitt A., Walduck A. K. et al. Helicobacter pylori vaccine development; facing the challenge // Int. J. Med. Microbiol. 2005. V. 295, № 3. P. 343–353.

  2. Bang S. Y., Han D. S., Eun C. S. et al. Changing patterns of antibiotic resistance of Helicobacter pylori in patients with peptic ulcer disease // Korean J. Gastroenterol. 2007. V. 50. P. 356–362.

  3. Boyanova L., Gergova G., Nikolov R. et al. Prevalence and evolution of Helicobacter pylori resistance to 6 antibacterial agents over 12 years and correlation between susceptibility testing methods // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 2008. V. 60, № 2. P. 409–415.

  4. Calvet X., Garcia N., Lopez T. et al. A meta-analysis of shorl versus long therapy with a proton pump inhibitor, clarithromycin and either metronidazole or amoxicillin for treating Helicobacter pylori infection // Aliment. Pharmacol. Ther. 2000. V. 14, № 4. P. 603–609.

  5. Chisholm S. A., Teare E. L., Davies K. et al. Surveillance of primary antibiotic resistance of Helicobacter pylori at centers in England and Wales over a six-year period (2000–2005) // Euro Surveill. 2007. № 12. P. E3–E4.

  6. De Francesco V., Zullo A., Hassan С. et al. The prolongation of triple therapy for Helicobacter pylori does not allow reaching therapeutic outcome of sequential scheme: a prospective, randomised study // Dig. Liver. Dis. 2004. V. 36, № 3. P. 322–326.

  7. Gatta L., Vakil N., Leandro G. et al. Sequential Therapy or Triple Therapy for Helicobacter pylori Infection: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials in Adults and Children // Am. J. Gastroenterol. 2009. Oct 20. [Epub ahead of print.]

  8. Gisbert J. P., Bermejo F., Castro-Fernandez M. et al. H. pylori Study Group of the Asociacion Espanola de Gastroenterologia. Second-line rescue therapy with levofloxacin alter H. pylori treatment failure: a Spanish multicenter study of 300 patients // Am. J. Gastroenterol. 2008. V. 103, № 1. P. 71–76.

  9. Gisbert J. P., De la Morena F. Systematic review and meta-analysis: levofloxacin-based rescue regimens after Helicobacter pylori treatment failure // Aliment. Pharmacol. Ther. 2006. V. 23, № 1. P. 35–44.

  10. Gotteland M., Brunser O., Cruchet S. Systematic review: are probiotics useful in controlling gastric colonization by Helicobacter pylori? Aliment. Pharmacol. Ther. 2006. V. 23, № 10. P. 1077–1086.

  11. Hu C. T., Wu C. C., Lin C. Y. et al. Resistance rate to antibiotics of Helicobacter pylori isolates in eastern Taiwan // J. Gastroenterol. Hepatol. 2007. V. 22, № 7. P. 720–723.

  12. Jafri N. S., Hornung C. A., Howden C. W. Meta-analysis: sequential therapy appears superior to standard therapy for Helicobacter pylori infection in patients naive to treatment // Ann. Intern. Med. 2008. V. 19, № 4. P. 243–248.

  13. Kobayashi I., Murakami K., Kato M. et al. Changing antimicrobial susceptibility epidemiology of Helicobacter pylori strains in Japan between 2002 and 2005 // J. Clin. Microbiol. 2007. V. 45, № 10. P. 4006–4010.

  14. Lesbros-Pantoflickova D., Corthesy-Theulaz I., Blum A. L. Helicobacter pylori and probiotics // J. Nutr. 2007. V. 137, № 8. P. 812S–818S.

  15. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report // Gut. 2007. V. 56, № 7. P. 772–781.

  16. Michetti P., Kreiss C., Kotloff K. L. et al. Oral immunization with urease and Escherichia coli heat-labile enterotoxin is safe and immunogenic in Helicobacter pylori-infected adults // Gastroenterology. 1999. V. 116, № 6. P. 804–812.

  17. Nista E. C., Candelli M., Cremonini F. et al. Bacillus clausii therapy to reduce side-effects of anti-Helicobacter pylori treatment: randomized, double-blind, placebo controlled trial // Aliment. Pharmacol. Ther. 2004. V. 20, № 6. P. 1181–1188.

  18. O’Connor A., Gisbert J., O’Morain C. Treatment of Helicobacter pylori infection // Helicobacter. 2009. V. 14, Suppl. 1. P. 46–51.

  19. Park S. K., Park D. I., Choi J. S. et al. The effect of probiotics on Helicobacter pylori eradication // Hepatogastroenterology. 2007. V. 54, № 6. P. 2032–2036.

  20. Vaira D., Zullo A., Vakil N. et al. Sequential therapy versus standard triple-drug therapy for Helicobacter pylori eradication: a randomized trial // Ann. Intern. Med. 2007. V. 146, № 3. P. 556–563.

  21. Van der Poorten D., Katelaris P. H. The effectiveness of rifabutin triple therapy for patients with difficull-to-eradicate Helicobacter pylori in clinical practice // Aliment. Pharmacol. Ther. 2007. V. 26, № 7. P. 1537–1542.

  22. Zou J., Dong J., Yu X. Meta-analysis: Lactobacillus containing quadruple therapy versus standard triple first-line therapy for Helicobacter pylori eradication // Helicobacter. 2009. V. 14, № 5. P. 97–107.

  23. Zullo A., Pema F., Hassan C. et al. Primary antibiotic resistance in Helicobacter pylori strains isolated in northern and central Italy // Aliment. Pharmacol. Ther. 2007. V. 25, № 6. P. 1429–1434.


В. В. Цуканов*,
О. С. Амельчугова*,
П. Л. Щербаков**, доктор медицинских наук, профессор

*НИИ медицинских проблем Севера Сибирского отделения РАМН, Красноярск
**ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: [email protected]


Первичная резистентность к антибиотикам (%) в разных странах

Купить номер с этой статьей в pdf

www.lvrach.ru

Бактерия helicobacter pylori, эрадикация хеликобактер пилори

В последнее время словосочетание «Хеликобактер пилори» у всех на слуху – о данной бактерии слышно в рекламах фармацевтических препаратов, можно прочитать на форумах и т.д. Многие даже знают, что хеликобактер – причина большого количества желудочных проблем. Как именно влияет на наш организм эта бактерия?

Что такое Хеликобактер?

Еще около двух десятков лет тому назад лечение гастритов и язвенной болезни желудка основывалось на эмпирических данных, в большинстве своем оно было симптоматическим.

Настоящим прорывом в медицине стало повторное открытие в 1981 году микроорганизма Helicobacter pylori (HP), находящегося в слизистой желудка пациентов с хроническим антральным гастритом. Английский ученый Барри Маршал и австралийский патолог Робин Уоррен не только выделили хеликобактерии в отдельный от кампилобактера род, но и доказали их медицинское значение, за что в 2005 году получили Нобелевскую премию. Это открытие вошло в первые ряды ведущих медицинских достижений ХХ века, а эрадикация Helicobacter pylori (полное уничтожение бактерии) стала золотым стандартом лечения хеликобактер-ассоциированных патологий ЖКТ.

Доказано, что H. Pylori вызывает гастриты примерно у 30% населения, является причиной более чем 95% всех гастро-дуоденальных язв и в 65% случаев становится триггером развития рака желудка. В данный момент ведутся исследования по поводу роли хеликобактера в развитии неспецифического язвенного колита (болезни Крона), идиопатической хронической крапивницы, заболеваний печени и желчевыводящих путей.

Формы микроорганизма

Хеликобактериальные заболевания относятся к кампилобактериозам, а сам микроорганизм выделен в отдельный род. Микробиология H. Pylori следующая: это грамотрицательная спиралевидная бактерия, до 3 мкм длиной и 0,5 мкм в диаметре. Она имеет 4–6 жгутиков и может довольно быстро передвигаться в густых питательных средах. Особенностью бактерии является то, что она микроаэрофильна, т.е. для ее нормального развития и существования необходимо небольшое количество кислорода, гораздо меньшее, чем в воздухе. HP вырабатывает окислительные ферменты, способна формировать защитную биопленку, спасающую от антител и агрессивной желудочной среды.

В неблагоприятных условиях хеликобактер пилори меняет спиралевидную форму на круглую, изменяя при этом также строение клеточной стенки, вследствие чего иммунная система человека не может узнать известный ранее микроорганизм. Такое явление называется бактериальной мимикрией.

Круглую форму невозможно культивировать в лабораторных условиях. Ее обнаруживают после антибиотикотерапии или по мере «старения» выращенных на питательных средах культур. Круглая форма более устойчива к антибактериальным препаратам, чем спиралевидная, она также обладает большей вирулентностью и канцерогенностью.

Причины хеликобактериоза и пути заражения

Эпидемиология хеликобактерной инфекции довольна проста. Возбудитель – это антропоноз, т.е. вызывает заболевания только у людей. Бактерия передается через слизь и слюну. Заражение чаще всего происходит при очень тесных контактах, например, через поцелуи, общие столовые приборы, посуду, предметы гигиены. Исследования показывают, что патогенный микроорганизм может передаваться также фекально-оральным способом, но случается это реже, так как хеликобактер не может долго жить вне организма человека. Встречаются случаи передачи инфекции при эндоскопии, когда обследование проводится плохо стерилизованным прибором. Рост случаев передачи возбудителя отмечается в весенний и осенний период, что, связано с сезонными обострениями хронических гастродуоденальных патологий.

Источник хеликобактериоза – больной как острой, так и бессимптомной формами болезни. Чаще всего это люди старше 60 лет. В группе риска также находятся лица с состояниями дефицита иммунитета. Бактерия продуцирует цитотоксины, которые проникают сквозь слизисто-бикарбонатный желудочный барьер и разрушают слизистую оболочку.

В большинстве случаев НР-инфекций клинические симптомы отсутствуют и патологические повреждения слизистой минимальны. Появление явных признаков заболевания происходит при развитии значительных нарушений иммунной защиты. При этом отмечается возникновение острого гастрита с выраженной воспалительной реакцией, которая затем переходит в хронический процесс.

Инфицирование H. pylori и повреждение слизистой верхнего отдела тонкого кишечника возможно только при наличии участков метаплазии желудочного эпителия. Доказана прямая связь между хроническим хеликобактериальным гастритом, возникновением язвенной болезни и даже раком желудка.

Симптомы хеликобактериоза

В зависимости от клинико-патологических особенностей заражения Helicobacter pylori появляются определенные симптомы, на основе которых ставится диагноз и назначается лечение. Инкубационный период составляет от нескольких суток до недели. Клинические проявления заболеваний, вызванных хеликобактером, не отличаются от других патологий ЖКТ.

По интенсивности симптоматики выделяют следующие формы HP-ассоциированных заболеваний:

  • Бессимптомная – при хорошем иммунитете бактерия не вызывает дискомфорт и болевые ощущения, нарушения функций ЖКТ не особо заметны. Однако многолетнее течение латентного хеликобактериоза может в итоге привести к раку желудка.
  • Острый гастрит или гастродуоденит. Большинство пациентов при этом жалуются на слабость, усталость, дискомфорт и боли в эпигастральной области, тошноту, изжогу, рвоту, запор или диарею, изменения аппетита. Часто проявляются также признаки вегето-сосудистой дистонии.
  • Хронический антральный гастрит либо дуоденит. Во время обострения хронического процесса также доминируют диспепсический, интоксикационный и болевой синдромы.
  • Язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки. Клиническое течение болезни более тяжелое, связано с более глубоким поражением слизистой органов. Обострения случаются чаще, обычно возникают при иммунодефицитных состояниях, курении, алкоголизме, наркомании и других провоцирующих факторах. Язвенная болезнь довольно часто осложняется желудочными кровотечениями, перфорацией слизистой, пенетрацией в другие органы, рубцовыми деформациями.
  • Другие, редко встречающиеся формы (хеликобактер-ассоциированный эзофагит, колит, энтерит, проктит). Обострения редких форм сопровождаются дисфагией (расстройством глотания), метеоризмом, запорами, диареей.

Даже когда человек является носителем хеликобактера, то есть инфекция протекает бессимптомно, это не следует оставлять без внимания. При благоприятных условиях, на фоне тяжелого иммунодефицита заболевание может перейти в манифестную форму.

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз для жизни пациента в основном благоприятный. Летальные случаи возможны при запущенных и тяжелых осложнениях язвенной болезни.

Диагностика заболеваний

Для подтверждения клинического диагноза пользуются следующими методами диагностики Helicobacter pylori:

  • бактериологическое исследование мазков-отпечатков и выявление бактерий с помощью иммунофлюоресценции или темнопольной микроскопии,
  • культуральное выделение возбудителя,
  • полимеразная цепная реакция (ПЦР) кала,
  • биопсия тканей слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки,
  • серологические исследования биологического материала больного (крови, слюны), позволяющие обнаружить антитела к хеликобактеру,
  • уреазный аэротест, при котором определенное содержание аммиака в выдыхаемом воздухе означает наличие НР у пациента.

Эффективным является изотопный анализ, основанный на определении в моче и выдыхаемом воздухе меченых изотопов мочевины.

Как бороться с НР-инфекциями?

Избавиться от бактерии следует в любом случае, поэтому эрадикационная терапия хеликобактер пилори назначается не только пациентам с острыми и хроническими формами болезни, но и носителям с бессимптомным течением.

Медикаментозное лечение

Эрадикация хеликобактер пилори основана на этиотропной (направленной на устранение причины) и патогенетической (предназначенной для коррекции функциональных нарушений) терапии. Для прямого воздействия на возбудителя при антральном гастрите назначают лекарства, способные убить бактерию, такие как Метронидазол или Тинидазол. При желудочных и дуоденальных язвах прописывают производные висмута, например, Вис-Нол, Гастро-норм, Де-Нол, Улькавис. Медикаменты для этиотропной терапии относятся к препаратам первой линии.

Вторую линию составляют патогенетические лекарственные средства. Характер течения язвенной болезни довольно длительный, с периодическими обострениями и высокой частотой рецидивов. Поэтому для патогенетического лечения с целью коррекции нарушенных функций поврежденных органов и нормализации обмена веществ показано применение ингибиторов протонной помпы (Омепразол, Нексиум) и Н2-гистаминорецепторов (Ранитидин, Фамотидин).

Медикаментозная терапия хеликобактера наиболее эффективна при назначении схемы лечения, которая также направлена на предотвращение рецидивов. При легком течении болезни может быть рекомендована тройная терапия – комбинация из трех препаратов, например, Де-Нола, Омепразола, Метронидазола. Показанием к назначению квадротерапии являются хронические и дефектные формы болезни. При этом используют комбинации следующих групп медикаментов:

  • коллоидные субцитраты висмута – Де-Нол, Вис-Нол и др.,
  • ингибиторы протонной помпы – Пантопразол, Омепразол,
  • антибиотики и противопротозойные фармпрепараты – Метронидазол, Фазижин,
  • макролиды – Аугментин, Кларитромицин.

Из противомикробных препаратов широкого спектра действия заменить макролиды способен Амоксициллин, но высокая чувствительность к его компонентам может стать причиной аллергии и, следовательно, противопоказанием.

Во время и после лечения обязателен контроль состояния кишечной микрофлоры для профилактики дисбактериоза.

Эффективным является назначение курса восстановительной терапии, включающего пробиотики (Бифи-форм), прокинетики (Домперидон), витаминные комплексы.

Использование монотерапии или неполноценных схем эрадикации ведет к быстрому развитию у H.pylori резистентности к антибиотикам и отсутствию терапевтического эффекта.

Народная медицина и Хеликобактер

Наряду с традиционной медикаментозной терапией, широко пользуется успехом лечение заболеваний ЖКТ и избавление от хеликобактера народными средствами. Но так как компоненты, используемые в рецептах домашней медицины, оказывают в основном симптоматическое действие, их лучше комбинировать с фармпрепаратами и применять только по рекомендации лечащего врача. При этом обязательно учитываются:

  • возраст пациента – ребенку могут быть противопоказаны некоторые средства, подходящие для лечения взрослых,
  • наиболее выраженные симптомы,
  • секреторная функция желудка – она может быть нормальной, повышенной или сниженной,
  • особенности клинического течения и стадия заболевания.

В дополнение к основной терапии, лечить НР-ассоциированные болезни ЖКТ можно с помощью отваров из цветков ромашки и календулы, средств на основе коры дуба, семян льна, алоэ, прополиса, таких трав, как зверобой и шалфей.

Диета при лечении хеликобактерной инфекции

Правильное, сбалансированное питание пациента – залог успеха терапии. Диета при хеликобактерных инфекциях направлена на смягчение болевых ощущений в области ЖКТ и повышение эффективности лечения. Чтобы предотвратить дальнейшее раздражение и повреждение слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, из рациона следует исключить продукты, стимулирующие выработку желудочного сока: копчености, пряности, жареные, жирные и соленые блюда, черный хлеб, богатые клетчаткой фрукты и овощи, кофе, алкоголь.

Пациентам рекомендована обволакивающая слизистую оболочку пища, слабо стимулирующая секреторную функцию желудка, например, перетертые супы из круп и овощей, отварная рыба, паровые котлеты, молоко, яйца, белые сухарики, некрепкий чай, щелочная вода без газа.

Соблюдение лечебного диетического питания в комплексе с терапевтическими мероприятиями приведет к более быстрому улучшению состояния пациента.

Профилактика хеликобактериоза

В качестве меры предосторожности, чтобы минимизировать риски заражения НР-инфекцией, следует должным образом соблюдать правила гигиены – не пользоваться общей посудой, тщательно мыть руки перед приемом пищи, использовать индивидуальные гигиенические средства. Профилактика заболеваний, вызванных хеликобактером, включает в себя корректировку способа жизни. Важно избегать физических и психических перегрузок, проводить санацию очагов возможной инфекции, рационально питаться.

Кроме того, при выявлении данной инфекции в семейном кругу, целесообразно провести эрадикацию всем членам семьи. Через 2–3 месяца после успешной терапии хеликобактериоза желательно снова пройти исследование, например, дыхательный тест, в качестве профилактики повторного инфицирования.

Загрузка...

kardiobit.ru

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ИНФЕКЦИИ HELICOBACTER PYLORI | Лапина Т.Л.

В статье подробно обсуждается вопрос эрадикации H. pylori. На основе собственного материала и международного соглашения по лечению инфекции H. pylori даются конкретные рекомендации для практических врачей. Подчеркивается необходимость единого подхода к диагностике и терапии H. pylori.

The paper discusses H.pylori eradication more specifically. Based on her own findings and the International Consensus Committee's recommendations for treating H.pylori infection, the author provides guidelines for the practitioners. The paper underlines the need for applying a uniform approach to the diagnosis and treatment of H.pylori infection.

Т.Л. Лапина – ассистент курса “Функциональная диагностика и фармакотерапия в гастроэнтерологии”, кафедры семейной медицины факультета послевузовского профессионального образования

ММА им. И.М. Сеченова

T.L.Lapina, Assistant, Course “Functional Diagnosis and Pharmacotherapy in Gastroenterology”, Department of Family Medicine, Faculty of Postgraduate Training I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

С 1983 г., когда впервые был выделен в культуре новый вид микрооганизма – Helicobacter pylori (H. pylori), многочисленными исследованиями доказано его патогенетическое значение (табл. 1). Изучение H. pylori ведется с использованием современнейших научных методов и продвигается вперед огромными шагами. Такое "стремительное" накопление теоретических знаний в данной области, к сожалению, ведет к некоторому отставанию популяризации этой информации среди практических врачей. В итоге это оборачивается ошибками в диагностике, а главное, в выборе лечения инфекции H. pylori. К сожалению, большинство литературных источников, в которых методически правильно описывается практика эрадикационной терапии, т.е. терапии, направленной на уничтожение H. pylori, англоязычны, на русском языке опубликованы пока единичные работы.
   Пожалуй, первый документ, направленный на то, чтобы "сделать легитимной" и унифицировать терапию инфекции H. pylori, был принят в феврале 1994 г. специальной конференцией Национального института здоровья США [1]. На конференции был достигнут консенсус по проблеме "Helicobacter pylori и язвенная болезнь": больных язвенной болезнью с инфекцией H. pylori необходимо лечить антимикробными средствами и при обострении заболевания, и в период ремиссии, причем были рекомендованы определенные схемы терапии.
   Однако уже через 2 года эти рекомендации устарели, так как появились данные о более эффективных комбинациях лекарственных препаратов для эрадикации H. pylori. В нескольких странах Европы независимо друг от друга были разработаны аналогичные документы, но необходимость единого подхода к диагностике и терапии H. pylori, основанного на опыте лучших европейских исследователей, привела к созыву в городе Маастрихт в феврале 1996 г. специальной конференции. Конференция, организованная Европейской группой по изучению H. pylori, собрала ученых-экспертов в этой области, практикующих врачей и представителей Национальных обществ гастроэнтерологов. После серьезного обсуждения были приняты рекомендации по лечению инфекции H. pylori, отвечающие современным требованиям [2]. "Маастрихтский консенсус" является руководством для практикующих врачей европейских стран и дает ответы на вопросы о H. pylori, которые могут возникнуть в их повседневной деятельности и ведении гастроэнтерологических больных.
Таблица 1. H. pylori и патология человека

Патологические состояния

Связь с инфекцией H. Pylori

Хронический гастрит, вызванный инфекцией H. pylori
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Рак желудка
MALT лимфома
Установлена
Неязвенная диспепсия
Болезнь Менетрие
Ишемическая болезнь сердца Задержка роста детей
Вероятна
Гастроэзофагоеюнальная рефлюксная болезнь
Гастродуоденальные изъязвления, связанные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов
Спорна

   "Рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки", разработанные Российской группой по изучению H. pylori, прошли обсуждение на научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения В.Х. Василенко в апреле 1997 г. и на III Национальной гастроэнтерологической неделе в ноябре 1997 г. Они опубликованы в Российском журнале гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии [3] и с помощью Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) распространены по различным регионам России. Рекомендации предельно конкретны и призваны помочь практикующим врачам и организаторам здравоохранения.
Таблица 2. Показания к лечению инфекии H. pylori

 

Показания

Степень научной очевидности

Российская

гастроэнтерологическая

ассоциация
Российская группа

по изучению H. pylori,

апрель 1997 г.

Европейская группа по изучению H. pylori Маастрихт, сентябрь 1996 г.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения и в стадии ремиссии Обязательно  
язвенная болезнь безусловная
МАLTома желудка безусловная
гастрит вероятная
после операции резекции жедудка по поводу рака вероятная
Желательно  
функциональная диспепсия возможная
наследственность, отягощенная раком желудка, возможная
долгий прием ингибиторов протонной помпы по поводу гастроэзофагоеюнальной рефлюксной болезни вероятная
терапия нестероидными противовоспали-

тельными средствами

возможная
после операций по поводу язвенной болезни вероятная
желание пациента вероятная
Возможно  
для предотвращения рака желудка возможная
бессимптомные носители возможная
экстраалиментарные заболевания(ишемическая болезнь сердца, задержка роста у детей) возможная

   Принципиальное значение для практики имеет разделение методики диагностики H. pylori до лечения (первичная диагностика – обнаружение инфекции для обоснования назначения лечения) и после проведения эрадикационной терапии (диагностика эрадикации – контроль успешности антибактериальной схемы). Дело в том, что H. pylori обнаруживаются в 100% случаев при хроническом гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Поэтому для того, чтобы начать антихеликобактерную терапию, достаточно подтвердить наличие бактерии одним из доступных методов (естественно, при соблюдении правил выполнения этих методов и надлежащей стерилизации эндоскопической аппаратуры). Эти методы перечислены в "Рекомендациях":
   1. Бактериологический: посев биоптата слизистой оболочки желудка на дифференциально-диагностическую среду.
   2. Морфологические:
   – гистологический "золотой стандарт" диагностики H. pylori: окраска бактерии в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка по Гимзе, толуидиновым синим, Вартину – Старри, Генте;
   – цитологический: окраска бактерии в мазках-отпечатках биоптатов слизистой оболочки желудка по Гимзе, Граму.
   3. Дыхательный: определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов 14С или 13С, которые выделяются в результате расщепления в желудке больного меченной мочевины под действием уреазы бактерии H. pylori.
   4. Уреазный: определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор.
Таблица 3. Тройная терапия на основе препаратов висмута

Препарат висмута

 

Антибактериальные препараты

Коллоидный субцитрат висмута или субсалицилат висмута или галлат висмута по 120 мг 4 раза в день(в пересчете на окись вимута) + Тетрациклин

по 500 мг 4 раза в день

+

Метронидазол
250 мг 4 раза в день
или
тинидазол по 250 мг 4 раза в день

Продолжительность лечения – 7 дней

   В "Рекомендациях" дано определение понятия "эрадикация" – это полное уничтожение бактерии H. pylori (как вегетативной, так и кокковидной форм) в желудке и двенадцатиперстной кишке человека. Эрадикационная терапия – серьезная задача для врача, и не всегда приводит к успеху. Для ведущих научных центров эрадикация H. pylori в 80% случаев является отличным показателем эффективности терапии.

Таблица 4. Соли висмута угнетают H. pylori in vitro

Соль висмута

MIC90, нг/л

Висмута субцитрат

4 – 32

Висмута субсалицилат

64

Ранитидин-висмут-цитрат

16

Висмута субгаллат

32

Висмута субнитрат

> 128

   Применение антибактериальных лекарственных препаратов резко снижает количество H. pylori в гастродуоденальной слизистой оболочке. Поэтому сразу после окончания эрадикационного лечения даже в случае его неудачи H. pylori не обнаруживается. Ложноотрицательные результаты обусловлены тем, что H. pylori может отсутствовать в случайно взятых единичных биоптатах слизистой оболочки или находится там в таких незначительных количествах, которые не воспринимаются диагностическими методами (морфологический, уреазный). С уменьшением количества H. pylori связаны сложности его обнаружения после монотерапии висмут-содержащими препаратами, метронидазолом, любыми антибактериальными препаратами, использованными по другим показаниям (например, аугментин по поводу ангины, фурадонин по поводу цистита и др.).
Таблица 5. Тройная терапия на основе ингибиторов протонной помпы париетальных клеток

Ингибиторы протонной помпы                                  Антибактериальные препараты

Омепразол
по 20 мг 2 раза в день

+

Кларитромицин по 250 мг 2 раза в день

+ метронидазол по 400 мг 3 раза в день

Или

или

пантопразол
по 40 мг 2 раз в день

амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день

+ кларитромицин 500 мг 2 раза в день

Или

или

Лансопразол
по 30 мг 2 раза вдень

Амоксициллин по 500 мг 3 раза в день

+ метронидазол по 400 мг 3 разав день

Продолжительность лечения – 7 дней

Таблица 6. Квадротерапия

Блокаторы протонной помпы

 

Препарат висмута

 

Антибактериальные препараты

Омепразол по 20 мг
2 раза в день

 

Коллоидный субцитрат висмута

 

Тетрациклин по 500 мг 4 раза в день

или

 

Или

 

+

Пантопразол по 40 мг 2 раза в день

 

Субсалицилат висмута

 

Метронидазол по 250 мг 4 раза в день

или

 

или

 

или

Лансопразол
по 30 мг 2 раза день

 

Галлат висмута по 120 мг 4 раза в день

 

Тинидазол
по 250 4 раза в день

Продолжительность лечения – 7 дней

   Важно отметить, что применение любых ингибиторов протонной помпы (омепразола, пантопразола, лансопразола) в силу особенностей адаптации H. pylori к определенным значениям рН приводит к перераспределению H. pylori по слизистой оболочке: бактерии элиминируются из антрального отдела и в большем количестве обнаруживаются в теле желудка. Считается, что мощная антисекреторная терапия приводит и к уменьшению общего количества бактерий H. pylori. Таким образом, если проводить исследование на H. pylori во время или сразу после курса терапии ингибиторами протонной помпы не исключен ложноотрицательный результат, особенно если ограничиться биоптатами из антрального отдела [4]. Известен факт ложноотрицательной диагностики H. pylori после лечения омепразолом и с помощью дыхательного теста, для которого не требуется биопсия.
Таблица 7. Терапия на основе ранитидин-висмут-цитрата

Ранитидин-висмут-цитрат
400 мг 2 раза в день

Ранитидин-висмут-цитрат
по 400 мг 2 раза в день

Ранитидин-висмут-цитрат
по 400 мг 2 раза в день

+

+

+

тетрациклин
по 500 мг 4 раза в день

кларитромицин
по 500 мг 2 раза в день

Кларитромицин
250 мг 2 раза в день

+

 

+

Метронидазол
по 250 мг 4 раза в день

 

метронидазол
по 500 мг 2 раза в день

14 дней

14 дней

7 дней

Таблица 8. Принципы терапии инфекции H. pylori

  • Использование многокомпонентных схем лечения
   – тройная терапия
   – квадротерапия
   • Строгое соблюдение выбранной схемы лечения
   – определенные лекарственные препараты
   – определенные дозы
   – определенная продолжительность терапии
   • Учет синергизма лекарственных препаратов

   Поэтому контроль успешности проведения антибактериального лечения требует особого подхода. Правила диагностики эрадикации по "Рекомендациям" следующие:
   1. Диагностика эрадикации должна осуществляться не ранее 4 – 6 недель после окончания курса антихеликобактерной терапии, либо лечения любыми антибиотиками или антисекреторными средствами сопутствующих заболеваний.
   2. Диагностика эрадикации осуществляется, как минимум, двумя из указанных диагностических методов, причем при использовании методов непосредственного обнаружения бактерии в биоптате слизистой оболочки желудка (бактериологический, морфологический, уреазный) необходимо исследование 2 биоптатов из тела желудка и 1 биоптата из антрального отдела.
   3. Цитологический метод для установления эрадикации неприменим.
   Особое место в диагностике инфекции H. pylori имеют иммуноферментный анализ и экспресс-тесты на основе иммунопреципитации, которые позволяют обнаруживать в сыворотке крови или в капиллярной крови пациентов антитела к H. pylori. Эти методы могут быть использованы в качестве скрининговых или в случае установленной болезни для первичной диагностики инфекции H. pylori. Понятно, что для обнаружения H. pylori после лечения серологические методы неприменимы, так как даже после эрадикации бактерии антихеликобактерные антитела продолжают циркулировать в крови.
   "Рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки" устанавливают в качестве показания к эрадикационному лечению только язвенную болезнь как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии. Значение H. pylori в патологии человека значительно шире, хотя результаты эрадикационной терапии действительно лучше изучены при этом заболевании. Маастрихтские рекомендации охватывают гораздо более широкий круг показаний для антихеликобактерного лечения, причем указывают степень важности проведения такого лечения и его научную обоснованность (табл. 2). Вероятно, по мере накопления новой информации показания к эрадикационной терапии в Российских рекомендациях будут расширены.
   Особенности терапии инфекции H. pylori нашли свое отражение в определенных принципах лечения, которые сформулированы в "Рекомендациях" следующим образом:
   Основой лечения является использование комбинированной (трехкомпонентной) терапии:
   • способной уничтожать бактерию H. pylori, как минимум, в 80% случаев;
   • не вызывающей вынужденной отмены терапии врачом, вследствие побочных эффектов (допустимо менее чем в 5% случаев) или прекращения пациентом приема лекарств по схеме, рекомендованной врачом;
   • эффективной при продолжительности курса не более 7 – 14 дней.
   Действительно, наиболее эффективные схемы эрадикационной терапии являются трехкомпонентными. К сожалению, лечение с помощью двух лекарственных препаратов оказывается недостаточным для того, чтобы уничтожить H. pylori как минимум у 80% пролеченных пациентов. Давно не используется в клинической практике сочетание де-нола с метронидазолом, эрадикация с помощью такой схемы практически недостижима. Исследования 1995 – 1996 гг. показали, что сочетание омепразола с одним антибиотиком дает слишком большой разброс результатов эрадикации H. pylori. Так, двойная терапия омепразолом с амоксициллином результативна, по данным разных авторов, в 29 – 92% случаев. В среднем эффективность двойной терапии оценивается в пределах 50 – 70%. Эрадикация в контролируемых исследованиях наступает менее чем у 80% пролеченных, и двойной режим лечения не может быть рекомендован для практического здравоохранения. Таким образом, эрадикационные схемы стали трехкомпонентными и даже четырехкомпонентными.
   Эрадикационная терапия – это терапия антибиотиками, поэтому естественными являются требования к безопасности и хорошей переносимости такого лечения. К сожалению, укороченный курс менее 7 дней, как правило, приводит к неудаче – эрадикация не наступает. Поэтому, если попытка эрадикационной терапии привела к побочным проявлениям, вынудившим прервать курс (например, аллергическая реакция), с уверенностью можно говорить о персистировании инфекции H. pylori.
   Рекомендуемые схемы для эрадикации H. pylori приведены в табл. 3, 5, 6, 7.
   Схемы лечения на основе препаратов висмута, в первую очередь коллоидного субцитрата висмута, раньше всего стали использовать по поводу инфекции H. pylori. Препараты висмута в сочетании с тетрациклином и метронидазолом называют даже классической тройной терапией. Дело в том, что соли висмута обладают бактерицидными свойствами в отношении Н.pylori: разрушают бактериальную стенку, ингибируют ферменты бактерий (уреазу, каталазу, липазу/фосфолипазу), предотвращают адгезию Н. рylori к эпителиальным клеткам желудка. Для солей висмута определены минимальные концентрации, ингибирующие Н. рylori (MIC) (табл. 4).
   В настоящее время оптимальной считается схема тройной терапии с ингибитором протонной помпы (табл. 5). Благодаря своим особенностям ингибиторы протонного насоса являются незаменимыми в антихеликобактерном лечении. В начале 90-х годов рядом авторов было показано, что монотерапия омепразолом приводит к подавлению Н. pylori (при исследовании биоптатов антрального отдела сразу после курса антисекреторной терапии ингибитором протонного насоса бактерию часто не обнаруживали). Как уже было описано, использование омепразола приводит к перераспределению микроорганизма в слизистой оболочке желудка: их число в антральном отделе снижается, причем часто значительно, а в теле желудка возрастает. Механизм такого регулирующего влияния ингибиторов протонного насоса связан с мощным угнетением желудочной секреции. Синтез АТФ Н. pylori осуществляется благодаря наличию электрохимического градиента ионов водорода. Уреаза бактерии, разлагая мочевину с выделением ионов аммония, приводит к защелачиванию микроокружения бактерии, предохраняющего ее от действия соляной кислоты желудочного сока; в этих условиях синтез АТФ продолжается. Но применение ингибиторов протонного насоса приводит к повышению рН, а эффект уреазы – к суммарному повышению рН, до уровня, который несовместим с жизнедеятельностью микроорганизма. Таким образом, Н. pylori является толерантным к кислым значениям рН (благодаря уникальной уреазной активности), но неустойчивым к щелочной реакции среды "нейтрофилом". При использовании ингибиторов протонного насоса бактерии приходится переселяться в отделы желудка с более низкими значениями рН, т. е. в тело желудка из антрального отдела.
   Самые мощные из известных на сегодняшний день антисекреторных препаратов – ингибиторы протонной помпы – не только угнетают Н. pylori в антральном отделе, но и стимулируют защитные механизмы макроорганизма в отношении бактерии. Антитела к Н. pylori, секретируемые на поверхность слизистой оболочки желудка, быстро деградируют под влиянием протеолитических ферментов желудочного сока. Сдвиг рН в щелочную сторону при использовании блокаторов Н+, К+-АТФазы заметно снижает протеолитическую активность содержимого желудка и удлиняет период полужизни антител и их концентрацию. Функциональная активность нейтрофилов также зависит от pH и возрастает при его сдвиге в щелочную сторону. Ингибиторы протонного насоса обладают синергизмом с антибактериальными препаратами. Активность многих антибиотиков повышается при сдвиге значений рН из кислой среды в щелочную. Кроме того, уменьшение объема секрета повышает концентрацию антибактериальных препаратов в желудочном соке [4].
   Однако антихеликобактерный эффект ингибиторов протонного насоса объясняется не только подавлением секреции. Эти препараты обладают специфической, присущей только этому классу препаратов способностью подавлять H. pylori in vitro и, вероятно, in vivo. Имеются данные, свидетельствующие о том, что они угнетают уреазу бактерии и одну из ее АТФаз. Подавление уреазной активности микроорганизма не так давно показано не только in vitro, но и в клинических экспериментах. Все производные бензимидазола – омепразол, пантопразол, лансопразол – приводят к одинаковому перераспределению бактерии в слизистой оболочке желудка и обладают сходным бактериостатическим эффектом (известны минимальные ингибирующие концентрации каждого из этих препаратов). Таким образом, антихеликобактерный эффект – это свойство ингибиторов протонного насоса как класса лекарственных препаратов.
   Квадротерапию следует рассматривать как терапию резерва. Ее эффективность в отношении H. pylori оценивается как максимальная (табл. 6). Комбинацию четырех лекарственных препаратов целесобразно использовать как лечение "второй линии", после неудачи первого эрадикационного курса, или в особых случаях (например, при лечении MALTомы желудка.)
   Новая формула – ранитидин-висмут-цитрат – представляет собой соединение, сочетающее лекарственную активность антисекреторного агента и бактерицидные особенности висмута. Эффект этого комбинированного препарата превосходит суммарные возможности сочетания блокатора Н2-рецепторов гистамина и соли висмута, за счет особого синергизма, присущего данной химической структуре. Особые свойства ранитидин-висмут-цитрата позволяют комбинировать его только с одним антибиотиком – кларитромицином, хотя по сути это сочетание уже трехкомпонентно (табл. 7).
   Значительно снижает успешность эрадикационной терапии развитие резистентности H. pylori к антибиотикам. Наиболее распространена устойчивость микроорганизма к метронидазолу, хотя описаны штаммы H. pylori, устойчивые к кларитромицину и амоксициллину. Резистентность, как правило, возникает вследствие бесконтрольного неграмотного назначения антибактериального агента. К сожалению, ситуация с метронидазолом в России может быть описана именно таким образом. По данным Л.В. Кудрявцевой, доложенным на III Российской гастроэнтерологической неделе (1997), первичная резистентность H. pylori к метронидазолу обнаруживается в 30% случаев, при повторном курсе метронидазола бактерия устойчива к нему практически в 100% случаев. Самой серьезной и наиболее частой ошибкой в назначении антибактериальных препаратов при язвенной болезни является использование метронидазола не в составе описанных схем, а в качестве дополнительного препарата вместе с блокаторами Н2-рецепторов гистамина, де-нолом или в качестве монотерапии.
   Репаративные свойства метронидазола, если они и есть, настолько слабы, что при использовании современных ингибиторов Н2-рецепторов гистамина или протонной помпы, приводящих к заживлению язвы за 2 нед, рассчитывать на них просто бессмысленно. А вот устойчивость H. pylori к метронидазолу в случае его необоснованного применения возникает неизбежно.
   Именно в связи с проблемой резистентности в "Рекомендациях" выделены правила применения антихеликобактерной терапии:
   1. Если использование схемы лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять ее не следует.
   2. Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролидам).
   3. Если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма H. pylori ко всему спектру используемых антибиотиков.
   4. Появление бактерии в организме больного спустя год после лечения следует расценивать как рецидив инфекции, а не реинфекцию*. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения.
   Распространенной ошибкой является уменьшение дозы антибактериальных препаратов или продолжительности лечения, произвольная замена компонентов схемы. Даже замена тетрациклина на доксициклин приводит к уменьшению эффективности лечения, замена кларитромицина на эритромицин практически сводит на нет усилия врача по эрадикации инфекции H. pylori. В большинстве случаев неадекватной является замена ингибиторов протонной помпы антагонистами Н2-рецепторов гистамина (табл. 8). К сожалению, встречается даже "поэтапное" назначение компонентов схемы: сначала неделя омепразола с метронидазолом, а затем неделя приема кларитромицина. Итог один – эрадикация не наступает, больной принимает антибиотики без всякого смысла, число резистентных штаммов H. pylori возрастает.
   Таким образом, лишь строгое соблюдение отработанных схем терапии (вид лекарственных препаратов, их сочетание, дозы и продолжительность лечения) дает возможность добиться эрадикации H. pylori у большинства пациентов.

Литература:

  1. NIH сonsensus development panel on Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. JAMA 1994; 272:65–9.
   2. Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht Consensus Report. Gut 1997; 41(1):8–13.
   3. Рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1998; № 1.
   4. Hunt R.H. The role of acid suppression in the treatment of H. pylori infection. In: Helicobacter pylori. Basic mechanisms to clinical cure. Ed. by R.H. Hunt, G.N.J. Tytgat. Kluwer academic publishers. Dordrecht, Boston, London, 1995; 584–93.
   

www.rmj.ru

Эрадикация Нelicobacter pylori – пути достижения эффективности | Лоранская И.Д., Степанова Е.В., Ракитская Л.Г., Мамедова Л.Д.

Представлены данные о хеликобактериозе, побочных эффектах эрадикационной терапии Нelicobacter (Н.) pylori, адъювантном варианте эрадикации.

Эрадикационная терапия не всегда является успешной, что сопряжено с растущей резистентностью штаммов Н. pylori к антибактериальным препаратам, а также с низкой комплаентностью пациентов, прекращением терапии из-за развития побочных эффектов. Использование пробиотических препаратов, в частности Lactobacillus (L.) reuteri, позволяет улучшить переносимость эрадикационной терапии, а также снизить количество и активность Н. pylori.

Применение штамма L. reuteri, обладающего выраженной антихеликобактерной активностью, в качестве адъюванта антихеликобактерной терапии представляется перспективным.

Н. pylori – неинвазивный микроб, колонизирующий преимущественно поверхностные слои слизистой оболочки (CO) желудка. Представляет собой грамотрицательную спиралевидную бактерию, имеющую на одном своем конце 4–5 жгутиков. Н. pylori сумел адаптироваться к резко кислой среде желудка благодаря небольшому размеру генома и способности к быстрым мутациям в неблагоприятных условиях для его жизнедеятельности. С помощью униполярно расположенных жгутиков Н. pylori перемещается в слое желудочной слизи в поисках оптимальных условий для колонизации CO желудка. При возникновении угрозы для существования спиралевидные формы Н. pylori трансформируются в кокковые, у которых резко снижен обмен веществ и редуцирована репродуктивная способность, но повышена устойчивость к неблагоприятным внешним воздействиям. Это позволяет им выжить при транзите через кишечник и сохраняться во внешней среде (в фекалиях, возможно, в почве и/или воде). Главным источником Н. pylori-инфекции является сам человек, а основным путем инфицирования – фекально-оральный; орально-оральный путь имеет вспомогательное значение [10, 23].

Попадая в желудок, бактерия продуцирует уреазу, которая расщепляет мочевину желудочного содержимого, вследствие чего образуются аммиак и СО2. Аммиак способствует защите микроба от соляной кислоты и вызывает повреждение СО желудка. Выделяя фермент муциназу, Н. pylori разрушает белок муцин, содержащийся в желудочной слизи, в результате чего создаются условия для проникновения бактерии через слой слизи и адгезии ее на эпителий СО желудка [4, 7].

В микробиоме желудка Н. pylori является «хозяином», хотя эффект его доминирования неясен [25]. Существует 196 штаммов Н. pylori [24]. Маркерами вирулентности Н. pylori могут служить такие гены, как cagА (способствующий индукции воспаления и секреции цитотоксичных веществ), vacА (продуцирующий вакуолизирующий цитотоксин), iceА (наиболее токсичен ice А1, способствующий адгезии Н. pylori на эпителиоцитах СО желудка) [5, 10].

Примерно 60% населения земного шара инфицировано H. рylori; распространена инфекция преимущественно в развивающихся странах, а также у пожилых. Длительное время остается асимптомной. Эффективной вакцины для предотвращения инфекции в настоящее время не существует [13, 28].

Н. pylori-инфекция является наиболее частой причиной (60–75%) развития неатрофического антрального гастрита, который постепенно (в течение 15–18 лет) может эволюционировать в антральный атрофический хронический гастрит, распространяться в антрокардиальном направлении, поражая фундальный отдел желудка, а в части случаев вызывать развитие мультифокального атрофического хронического гастрита, появление в СО желудка очагов кишечной метаплазии, эпителиальной дисплазии, неоплазии (предрака). С Н. рylori ассоциированы язвенная болезнь, реже – рак желудка и МАLТ-лимфома желудка [10, 23].

Протеазы, высвобождающиеся полиморфноядерными лейкоцитами в ответ на инфекцию Н. pylori, разрушают эпителий желез СО желудка, что в конце концов ведет к развитию атрофии [6, 15]. Кроме того, инфекция Н. pylori способствует выработке антител, которые перекрестно реагируют с париетальными клетками и могут вызвать их атрофию. В свою очередь, ахлоргидрия способствует размножению бактерий в желудке, трансформирующих нитраты в нитриты и приводящих к образованию N-нитрозосоединений, обладающих канцерогенными свойствами. Под действием Н. pylori изменяется баланс между процессами пролиферации и апоптоза, в результате чего нарушается физиологическая регенерация СО желудка, увеличивается образование свободных радикалов, аммиака, оксида азота, также обладающих канцерогенными свойствами. При длительном существовании инфекции Н. pylori возможны мутации гена р53, обеспечивающего противоопухолевую защиту, в результате чего могут появляться эпителиальные клетки с поврежденной ДНК и прогрессировать явления дисплазии эпителия. Инфекция Н. pylori приводит к снижению содержания аскорбиновой кислоты, β-каротина, α-токоферола, обеспечивающих противоопухолевую защиту [6, 14]. В 1994 г. Международным агентством по изучению рака (IARC) Н. pylori отнесен к канцерогенам 1 класса («определенно доказанным»). Наличие инфекции Н. pylori повышает риск развития рака желудка в 4–20 раз [6, 19].

Известно, что некоторые популяции с высоким уровнем инфицирования Н. pylori (в странах Восточной Азии) имеют высокую заболеваемость раком желудка, тогда как другие высокоинфицированные (в странах Южной и Западной Африки) имеют низкую частоту развития рака. Этот феномен назван «африканской загадкой» и может быть объяснен разностью генотипов Н. pylori, особенно cagА и vacА [25].

Основой лечения заболеваний, ассоциированных с Н. pylori, является эрадикация этой инфекции. Известно, что риск возникновения пептической язвы и рака желудка возрастает с повышением уровня инфицирования Н. pylori, следовательно, подавление Н. pylori-инфекции снижает риск этих заболеваний [20]. Кроме того, эрадикация Н. рylori признана наиболее перспективной стратегией снижения заболеваемости раком желудка [1, 21].

Последнее согласительное совещание «Маастрихт-4» (2010 г.) ограничило число применяемых схем эрадикации инфекции Н. pylori до 5:

– стандартная 3-компонентная терапия (ингибитор протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе 2 р./сут + амоксициллин по 1000 мг 2 р./сут + кларитромицин 500 мг 2 р./сут в течение 7–14 дней;

– 4-компонентная терапия с препаратами висмута (ИПП в стандартной дозе 2 р./сут + тетрациклин 500 мг 4 р./сут + метронидазол 500 мг 3 р./сут + висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 р./сут) в течение 10–14 дней;

– последовательная терапия (в течение первых 5 дней – ИПП в стандартной дозе 2 р./сут + амоксициллин по 1000 мг 2 р./сут, следующие 5 дней – ИПП в стандартной дозе 2 р./сут + кларитромицин 500 мг 2 р./сут + метронидазол 500 мг 3 р./сут;

– 4-компонентная терапия без препаратов висмута (ИПП в стандартной дозе 2 р./сут + амоксициллин 1000 мг 2 р./сут + кларитромицин 500 мг 2 р./сут + еще один антибактериальный препарат, например метронидазол 500 мг 3 р./сут) в течение 10–14 дней;

– 3-компонентная терапия с левофлоксацином (ИПП в стандартной дозе 2 р./сут + амоксициллин 1000 мг 2 р./сут + левофлоксацин 500 мг 2 р./сут) в течение 10–14 дней.

В зонах с низкой (<10%) резистентностью штаммов Н. pylori к кларитромицину (в России этот показатель составляет 7,6%) в качестве схемы первой линии назначают стандартную 3-компонентную терапию, последовательную или 4-компонентную терапию с препаратами висмута. В качестве схем эрадикации второй линии применяют 4-компонентную терапию с препаратами висмута, 3-компонентную терапию с левофлоксацином. Схема эрадикации третьей линии формируется с учетом результатов определения чувствительности штаммов Н. pylori к антибиотикам.

В зонах с высокой резистентностью к кларитромицину в качестве режимов эрадикации первой линии применяют 4-компонентные схемы с препаратами висмута, последовательную 4-компонентную терапию без препаратов висмута. В качестве терапии второй линии применяется 3-компонентная схема с левофлоксацином, а схема эрадикации третьей линии формируется с учетом результатов определения чувствительности Н. pylori к антибиотикам.

При наличии аллергии к пенициллину в зонах с низкой резистентностью к кларитромицину назначают схему с ИПП, кларитромицином и метронидазолом, в зонах с высокой резистентностью к кларитромицину – 4-компонентные схемы с препаратами висмута.

С целью повышения эффективности стандартной тройной терапии можно использовать следующие меры: назначение удвоенной (по сравнению со стандартной) дозы ИПП, увеличение продолжительности стандартной тройной терапии с 7 до 10–14 дней, добавление к стандартной тройной терапии висмута трикалия дицитрата, добавление к стандартной тройной терапии пробиотика Saсcharomyces boulardii и контроль за соблюдением пациентом режима приема лекарственных препаратов.

Контроль эрадикации следует проводить не ранее чем через 4 нед. после окончания терапии, используя для этого уреазный дыхательный тест (УДТ) или определение антигена в кале [6].

С открытием Н. pylori в 1983 г. австралийскими учеными B.J. Marshall и R. Warren и провозглашением стратегии на тотальную эрадикацию в соответствии с известным постулатом D.Y. Graham («хороший хеликобактер – это мертвый хеликобактер») этот процесс стал лавинообразно нарастать [10]. Однако эффективность эрадикации Н. pylori-инфекции в последние годы снизилась до 80% (а стандартная 3-компонентная схема эрадикации достигает успеха лишь у 70%) [11, 17, 28], в основном за счет увеличения резистентности штаммов Н. pylori к антибиотикам, а также нежелательных лекарственных реакций, которые приводят к низкой комплаентности, ухудшению качества жизни пациентов и самостоятельному прекращению лечения [27, 28].

Побочные эффекты лекарственных препаратов, используемых для эрадикации Н. pylori, приведены в таблице 1.

В мире проведено более 30 исследований в период с 1993 по 2009 г., показавших общую устойчивость Н. pylori к амоксициллину, кларитромицину, метронидазолу, тетрациклину, фуразолидону, левофлоксацину. Уровни устойчивости Н. pylori к антибиотикам различны в разных странах. Частично это определяется географическими особенностями. В Европе наблюдается большая разница между южной и северной частями (например, устойчивость к кларитромицину у взрослого населения южно-европейских стран более 35%, что на 20% выше по сравнению с северными европейскими странами). В США устойчивость Н. pylori к кларитромицину составила 10–15%, к метронидазолу – 20–40%, а к амоксициллину отмечалась редко. В Китае за период с 2000 по 2009 г. уровень устойчивости Н. pylori к метронидазолу вырос с 12,8 до 56,6%, к кларитромицину – с 12,8 до 23,8%, тогда как к амоксициллину снизился с 2,1 до 0,3%. В Японии уровень устойчивости Н. pylori к кларитромицину возрос с 7 до 15,2%, к метронидазолу – до 69%, а к амоксициллину приблизился к 0%.

Главный механизм устойчивости Н. pylori – это точечные мутации бактериальной хромосомы, вследствие чего значительно изменяется фенотип бактерии. Другой предполагаемый механизм – снижение проницаемости бактериальной клетки к антибиотику. Нужно отметить, что Н. pylori заселяет труднодоступные для терапии участки СО. Первое препятствие для биодоступности антибиотика – кислота полости желудка (например, кларитромицин распадается под действием кислого желудочного содержимого и пепсина; повышение интрагастрального рН при помощи ИПП способствует положительному влиянию на эрадикацию Н. pylori). Второй барьер, который должен преодолеть антибиотик, – пристеночная слизь. Кроме того, антибактериальный препарат должен достичь высокой концентрации на достаточное время для уничтожения бактерии, где бы она ни находилась. Перспективна попытка преодолеть устойчивость Н. pylori к антибиотикам путем выявления генетических механизмов устойчивости Н. pylori [25].

Антибиотико-ассоциированная диарея (ААД) является одним из наиболее частых осложнений эрадикационной терапии, наблюдается у 5–39% пациентов в зависимости от популяции, типа антибиотика. Повышен риск развития ААД у пациентов старше 65 лет, при применении антибиотиков широкого спектра действия, у находящихся в условиях стационара [29]. Под термином «антибиотико-ассоциированная диарея» понимают необъяснимую другими причинами диарею, развившуюся в связи с приемом антибиотиков (во время их приема или в первые 2 мес., чаще в течение 2–3 нед. после окончания приема). Спектр клинических проявлений ААД широк: от легкой диареи до псевдомембранозного колита. Антибактериальные препараты способны разрушать нормальные колонии кишечной микрофлоры, изменять карбогидратный метаболизм и антимикробную активность кишки, приводя к осмотической диарее и к диарее, вызванной патогенными бактериями. Наибольший риск развития ААД наблюдается на фоне приема амоксициллина с клавулановой кислотой и цефиксима. Ампициллин, амоксициллин, клиндамицин, линкомицин, цефалоспорины II и III поколений – препараты, при приеме которых наиболее часто наблюдается ААД, ассоциированная с Clostridium difficile.

Рост устойчивости Н. pylori к антибактериальным препаратам, увеличивающиеся сроки и побочные эффекты эрадикационной терапии свидетельствуют о необходимости разработки альтернативного метода лечения и способов профилактики [3, 12]. Ряд исследований показали, что пробиотики могут использоваться и усиливать эффект эрадикационной терапии, а также повысить комплаентность пациента. Предполагались следующие эффекты пробиотиков: улучшение переносимости антибактериальной терапии и уменьшение ее побочных эффектов, повышение уровня завершенности терапии, иммуномодулирующий, антибактериальный эффекты. Указывались возможные эффекты лактобацилл: усиление защитного барьера, снижение адгезии и ингибирование роста Н. pylori за счет выработки лактата, бактериоцинов; некоторые штаммы способны ингибировать уреазу Н. pylori [20, 28].

При проведении эрадикационной терапии Н. pylori с профилактической целью и в случае появления диареи назначают пробиотики. Точный механизм антидиарейного действия пробиотиков не установлен. Данные метаанализов исследований эффективности пробиотиков, проведенных в 2010–2011 гг., показали, что применение этой группы препаратов значительно ускоряет выздоровление пациентов при лечении диареи различного генеза, в т. ч. ААД [8, 29, 30].

В схемах эрадикации вместе с антибиотиками могут применяться пробиотики как средства адъювантной терапии, что отражено в Маастрихтском соглашении [6]. При условии кислотоустойчивости штамма (доказано для Saсcharomyces boulardii, Lactobacillus ramnosus GG, L. reuteri, Lactobacillus acidophilus) пробиотики могут оказывать прямое антагонистическое действие в отношении Н. pylori, конкурировать с ним за питательные вещества и рецепторы адгезии, вырабатывать метаболиты, подавляющие рост Н. pylori (летучие жирные кислоты, молочную кислоту, перекись водорода, пироглутамат). Многие штаммы пробиотических культур вырабатывают антибактериальные субстанции, ингибирующие рост других микроорганизмов; Lactobacilli и Bifidobacteria выделяют бактериоцины, которые способны ингибировать рост Н. pylori и уменьшить его адгезию к эпителиоцитам желудка. Кроме того, пробиотики играют важную роль в стабилизации барьерной функции желудка и уменьшают воспаление его СО [20].

Группа немецких исследователей выбрала штамм L. reuteri путем скрининга сотен штаммов Lactobacilli большой коллекции культур. Этот специфический штамм принадлежит к группе Lactobacillus fermentum. L. reuteri специфически коагрегирует с Н. pylori in vitro и в искусственном желудочном соке и не оказывает негативного влияния на другие бактерии симбиотической кишечной флоры. Специфические связи закрывают поверхностные структуры Н. pylori и уменьшают его подвижность, в результате чего связанный патоген не может присоединиться к СО желудка и выводится из него [3].

L. reuteri были обнаружены как в грудном молоке человека, так и в микрофлоре желудочно-кишечного тракта. Было доказано, что штаммы L. reuteri благоприятно влияют на здоровье, в т. ч. при коликах у младенцев, желудочных расстройствах у детей и пищевой непереносимости у недоношенных детей [16].

Микробиологи из Organobalance GmbH (Германия) создали оригинальный штамм L. reuteri DSMZ17648, а затем было начато его производство в концерне Lonza Group Ltd. (Швейцария) под названием Pylopass™. Данный штамм бактерий, имеющий статус GRAS (Generally Recognized AsSafe – абсолютно безопасный), одобрен Управлением по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA – Foodand Drug Administration). Технология производства этого штамма принципиально отличается от производства других пробиотиков – вместо лиофильной сушки используется сушка путем распыления лактобацилл, затем они подвергаются ферментации и инактивации, после которых выдерживают изменения условий окружающей среды, в т. ч. низкие рН, и остаются высокостабильными при хранении. Данный кислотоустойчивый штамм специально «обучен» распознавать поверхностные рецепторы Н. pylori и прикрепляться к ним, создавая так называемые ко-агрегаты, которые затем естественным путем выводятся из организма. Pylopass™ коагрегирует с Н. pylori, позволяя уменьшить общую бактериальную обсемененность желудка, что снижает риск развития гастрита, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Pylopass™ связывается исключительно с Н. pylori и не влияет на другую микрофлору пищеварительного тракта [9].

H. Mehling et al. провели пилотное слепое плацебо-контролируемое исследование с участием 22 H. рylori-позитивных пациентов, у которых не было гастроинтестинальных симптомов, но они имели положительный результат С13 УДТ выше порога 12‰, что указывало на умеренно высокую колонизацию Н. pylori. Уровень обсеменения Н. pylori в динамике определялся с помощью С13 УДТ после 14 дней приема препарата, а также через 6, 12 и 24 нед. после окончания приема препарата. Всем пациентам назначалась L. reuteri DSMZ17648 Pylopass™ в суточной дозе 2х1010 КОЕ, контрольную группу составили Н. pylori-позитивные волонтеры, которые получали плацебо. В опытной группе наблюдалось значительное снижение концентрации Н. pylori в динамике (р<0,05). У пациентов не было отмечено нежелательных лекарственных эффектов в течение 14 дней приема плацебо или L. reuteri DSMZ17648 Pylopass™. Результаты исследования подтвердили потенциал Pylopass™ в качестве нового способа снижения нагрузки Н. pylori [9, 22].

В 2014 г. C. Holz et al. опубликовали результаты углубленного пилотного плацебо-контролируемого исследования применения L. reuteri DSMZ17648 Pylopass™ у лиц, инфицированных Н. pylori и не имевших симптомов заболевания. Исследование 364 пациентов (из них 47 пар близнецов) показало существенное снижение уровня колонизации Н. pylori (подтвержденное С13 УДТ) после приема в течение 14 дней пищевой добавки с L. reuteri DSMZ 17648 (в ежедневной дозе 1 капсула – 2х1010 нежизнеспособных лиофилизированных клеток) [3]. С повышением уровня колонизации эффект уменьшения количества Н. pylori, вызванный приемом L. reuteri DSMZ17648 Pylopass™, оказывался сильнее. Этот эффект уменьшения количества Н. pylori продолжался и по окончании лечения. Потенциальный эффект плацебо был значительно ниже, чем действие L. reuteri DSMZ17648 Pylopass™. В ходе исследования не было зарегистрировано каких-либо изменений качества жизни, например, физической деятельности, питания или здоровья, о которых обследуемые сообщали в анкете. Никаких нежелательных лекарственных реакций не было отмечено ни в одной группе исследования [18].

Противомикробное действие объяснялось не только прямым воздействием на Н. pylori, но и снижением его уреазной активности. Авторы предположили, что уничтожение или замедление роста количественных показателей инфицирования может использоваться в качестве средства профилактики, в т. ч. долговременной (т. к. снижение уровня обсемененности Н. pylori наблюдалось еще 4–6 нед. после лечения) [3]. Это исследование подтвердило, что даже лиофилизированные клетки L. reuteri обладают выраженной антихеликобактерной активностью, что существенно облегчает условия хранения и делает данный вид пробиотика чрезвычайно перспективным. У лиц, инфицированных Н. pylori, без абсолютных показаний к эрадикации (т. е. при отсутствии пептической язвы, рака и МАLТ-лимфомы желудка) назначение L. reuteri DSMZ17648 представляется обоснованным и эффективным [2].

В конце 2014 г. в России появился продукт L. reuteri DSMZ17648 Pylopass™ под названием ХЕЛИНОРМ® в капсулах по 200 мг. Один грамм этого средства содержит около 1 трлн специально обработанных микробных клеток. Продолжительность курса терапии продуктом ХЕЛИНОРМ® составляет 4 нед. В день достаточно принимать всего 1 капсулу, которую рекомендуется проглатывать, не вскрывая, во время еды, запивая небольшим количеством воды. Благодаря высокой безопасности ХЕЛИНОРМ® может назначаться детям старше 6 лет. ХЕЛИНОРМ® можно назначать в виде монотерапии или в комплексной схеме антихеликобактерного лечения для повышения его эффективности.

Пробиотики, как правило, считаются безопасными агентами для применения, а ряд штаммов уже получили признание для использования в клинической практике. Введение безопасных пробиотиков в качестве адъюванта антихеликобактерной терапии представляется весьма перспективным. Дальнейшие исследования механизмов прямых и косвенных эффектов влияния пробиотиков на Н. pylori могут помочь не только оптимизировать лечение, но и способствовать новому пониманию некоторых аспектов патогенеза «взаимоотношений» Н. pylori с человеком. Новый продукт ХЕЛИНОРМ® используется для альтернативного лечения, не увеличивает резистентность Н. pylori к антибиотикам и снижает уровень колонизации этим бактериальным агентом [9].

www.rmj.ru

Эрадикация Helicobacter pylori Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»



В.В. ЦУКАНОВ, д.м.н., профессор, Э.В. КАСПАРОВ, д.м.н., профессор, А.В. ВАСЮТИН, к.м.н., Ю.Л. ТОНКИХ, к.м.н. Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера, Красноярск

ЭРАДИКАЦИЯ HELICOBACTER PYLORI

ЦЕЛЬ ОБЗОРА. Осветить современные аспекты эрадикации Helicobacter pylori.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. В статье выполнен анализ информации о резистентности Helicobacter pylori к антибиотикам, о влиянии полиморфизма CYP2Q9 на метаболизм ингибиторов протонной помпы, современных данных об эффективности эрадикации. Сделан вывод о том, что тройная терапия (ингибитор протонной помпы + кларитромицин + амоксициллин) по-прежнему сохраняет ведущие позиции в качестве терапии первой линии для эрадикации Helicobacter pylori. Хорошим выбором ингибитора протонной помпы для эрадикации может стать рабепразол в связи с независимостью его метаболизма от полиморфизма в системе цитохрома. Ведущими схемами терапии второй линии являются квадроте-рапия и 10-дневная тройная схема с левофлоксацином. Дополнительная терапия с применением про-биотиков, содержащих лактобациллы, может повышать эффективность эрадикации и снижать частоту побочных явлений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Согласно современным рекомендациям, тройная схема эрадикации H.pylori по-прежнему сохраняет свои позиции наиболее эффективной терапии первой линии.

Ключевые слова:

эрадикация, Helicobacter pylori резистентность к антибиотикам ингибиторы протонной помпы

Эрадикации Helicobacter pylori в настоящее время посвящено огромное количество исследований. Это обусловлено двумя ведущими причинами. Во-первых, эти бактерии играют ключевую роль в развитии гастрита, язвенной болезни, В-клеточной лимфомы и рака желудка [1]. Во-вторых, на эффективность эрадикации существенное воздействие оказывают этнические и географические факторы, резистентность Helicobacter pylori к антибиотикам и полиморфизм в системе цитохро-ма Р450 2С19 (CYP2C19) [2]. В этой связи актуальность проблемы является традиционно высокой.

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ HELICOBACTER PYLORI КАНТИБИОТИКАМ

Результаты работы группы исследователей во главе с F. Megruad продемонстрировали, что суммарная резистентность H. pylori в различных странах Европы составляет 17,5% для кларитромицина и 34,9% для метронида-зола. При этом на севере Европы резистентность Helicobacter pylori к кларитромицину меньше 10%, а на юге Европы - выше 20% [3]. В азиатских странах отмечают выраженные географические отличия резистентности Helicobacter pylori к антибиотикам. Например, резистентность Helicobacter pylori к метронидазолу в Японии равна 3,3%, в Китае - 56,6%, а в Индии - 77,9% (табл. 1). Резистентность Helicobacter pylori к антибиотикам в России имеет свои особенности. В большинстве городов нашей страны антибиотикоустойчивость Helicobacter pylori к кларитромицину является относительно низкой и не превышает порог 15-20%. Однако резистентность

Helicobacter pylori к метронидазолу в России в 2 раза выше, чем в Европе, и сопоставима с показателями в большинстве азиатских стран (табл. 2). Анализ этих данных свидетельствует об отсутствии необходимости усложнять схемы эрадикации в России в связи с относительно низкой резистентностью Helicobacter pylori к кларитромицину. С другой стороны, схемы, включающие метронида-зол, в нашей стране не должны применяться [5].

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИНГИБИТОРОВ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ И ПОЛИМОРФИЗМ CYP2Q9

Применение ингибиторов протонной помпы имеет принципиальное значение для стабильности антибиотиков в среде желудка, что необходимо для эрадикации бактерий. Большинство ингибиторов протонной помпы, включая омепразол, лансопразол и пантопразол, интенсивно мета-болизируются в системе цитохрома CYP2C19 [12]. Данные современного метаанализа продемонстрировали, что полиморфизм в системе цитохрома влияет на эффективность эрадикации Helicobacter pylori при использовании омепразола (p < 0,001). Для рабепразола, учитывая преимущественно неэнзиматический путь метаболизма, такой эффект полностью отсутствует [13]. Результаты более позднего обзора подтвердили эти данные. Омепразол и лансопразол в составе тройной терапии показывали кардинальную зависимость результатов эрадикации от генетического полиморфизма в системе цитохрома Р450 [14]. В метаана-

Таблица 1. Резистентность Helicobacter pylori к антибиотикам (%) в различных регионах Азии [4]

Страна Резистентность Резистентность Резистентность

к кларитромицину к метронидазолу к амоксициллину

Япония 16,4% 3,3% 16,3%

Китай 23,8% 56,6% 0,3%

Южная Корея 13,8°% 66,2% 18,5%

Индия 44,7°% 77,9% 32,8%

лизе, опубликованном в 2012 г., были проанализированы данные 35 исследований (5 998 человек) и сделаны выводы, что эрадикация Helicobacter pylori с применением рабепразола достоверно более эффективна в сравнении со схемами, включавшими омепразол, панто-празол и лансопразол [15]. Эффективность рабепразола была верифицирована в большом мультицентровом исследовании в Японии, в ходе которого тройную семидневную терапию применяли для эрадикации Helicobacter pylori у 3 162 человек. Эффективность лечения составила 80,7% [16].

В российском открытом проспективном исследовании на базе Московского клинического научно-практического центра была изучена эффективность и переносимость рабепразола отечественного производства (Берета, «Верофарм») больными ГЭРБ. В трайле приняли участие 25 человек с ГЭРБ, из них 15 - с эрозивным рефлюкс-эзо-фагитом. Всем пациентам был назначен рабепразол в суточной дозе 20 мг курсом 3 нед. Среднее время купирования изжоги составило 4,0 сут., регургитации - 4,1 сут. от начала лечения. Эпителизацию эрозий в пищеводе к 21-му дню терапии препаратом Берета (таблетки в кишечнора-створимой оболочке по 20 мг) наблюдали у всех больных с исходным эрозивным рефлюкс-эзофагитом [17].

Таким образом, рабепразол можно считать надежным эффективным ингибитором протонной помпы, действие которого не зависит от полиморфизма в системе CYP2C19.

ТЕРАПИЯ ПЕРВОЙ ЛИНИИ

Конференция европейской группы по изучению Helicobacter и ассоциированных заболеваний проходила в сентябре 2014 г. в Риме. Европейские эксперты подтвердили приоритетность тройной десятидневной терапии в схемах эрадикации первой линии и отметили перспективность конкомитантной терапии (ингибитор

Таблица 2. Резистентность Helicobacter pylori к антибиотикам (%) в России

Автор Год Город Резистентность к кларитромицину Резистентность к метронидазолу

Кудрявцева Л.В. и соавт. [6] 2002 Москва 13,8% 55,5%

Цуканов В.В. и соавт. [7] 2004 Красноярск 0% 78%

Цуканов В.В. и соавт. [7] 2004 Абакан 0% 81%

Осипенко М.Ф. и соавт. [8] 2012 Новосибирск 6,0°%

Барышникова Н.В. и соавт. [9] 2009 Санкт-Петербург 32,6°% 40%

Лазебник Л.Б. и соавт. [10] 2012 Москва 16%

Перфилова К.М. и соавт. [11] 2012 Нижний Новгород 7,3%

протонной помпы + кларитромицин + амоксициллин + метронидазол в течение 14 дней) [18]. Гайдлайны Японии (2013 г.), Китая (2013 г.), Кореи (2013 г.) в качестве схемы первой линии указывают только тройную 7-14-дневную терапию [4]. Итоги консенсуса Российской гастроэнтерологической ассоциации [19] во многом совпадают с точкой зрения из Китая. Наши восточные коллеги отмечают, что нет доказательств преимущества последовательной терапии над тройной терапией, а подтверждение эффективности конкомитантной терапии в Китае требует новых исследований [20]. Подобный взгляд является весьма рациональным, несмотря на частые сообщения о высокой эффективности конкомитантной терапии для эрадикации Helicobacter pylori [21]. Следует помнить, что, независимо от типа и дозы антибиотиков, увеличение продолжительности тройной терапии с 7 до 10 и 14 дней существенно повышает частоту эрадикации Helicobacter pylori [22].

ТЕРАПИЯ ВТОРОЙ ЛИНИИ

После неэффективной эрадикации в схеме первой линии рекомендуется назначение квадротерапии c висмутом или тройной терапии с левофлоксацином [23]. Важным является значительно меньшее количество побочных явлений, которые возникают при тройной терапии с левофлоксацином в сравнении с квадротерапией [24].

veropharm

Берета

о

Рабепразол 10 мг №14, 20 мг № 14

о Идеальный уровень подавления желудочной секреции1

о Длительный антисекреторный эффект — не требует увеличения кратности приема

Эффективный механизм блокировки

1 Исаков В А Терапия киспотозависимых заболеваний ингибиторами протонного насоса в вопросах и ответах. Consilium Medlcum. 2006;7:21-26.

гИвашкин В.Т., Немытан Ю.В., Макаров Ю.С. и др. Сравнительная оценю антиоекреторной активности Лосека МАПС, париета и нексиума у больных язвенной болезнью. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гвпатологии, 2002;5:19-22

АО «ВЕРОФАРМ», 107023, Россия, Москва, Барабанный пер., 3. Тел.: (485) 792-53-30, факс: (495) 792-53-28. E-mail: [email protected], www.veropharm.ai. РУЫа ЛП-001953от 25.12.2012. Информация предназначена для медицинских и фармацевтических работников. На правах рекламы, 13,08,2015

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Маастрихт IV [25] оставил возможность для обсуждения применения про- и пребиотиков в качестве дополнительной терапии. В исследовании Deguchi R. et al. применение препарата, содержащего Lactobacillus gasseri, увеличило эффективность эрадикации при использовании стандартной тройной терапии с 69,3 до 82,6% [26].

Важное значение для выбора оптимальных схем эрадикации Helicobacter pylori имеют региональные показатели резистентности Helicobacter pylori к антибиотикам

Сравнение результатов 7-дневной тройной терапии с добавлением Lactobacillus reuteri у 45 пациентов с итогами лечения при помощи тройной терапии также у 45 больных позволило получить увеличение частоты эрадикации (80 и 62%, р < 0,05) и снижение частоты побочных эффектов в полтора раза (р < 0,05) [27]. Современный метаанализ проанализировал данные 21 клинического исследования (3 814 пациентов). Авторы пришли к выводу, что применение препаратов, содержащих лактобацил-лы, а также мультиштаммовых препаратов повышает частоту эрадикакии Helicobacter pylori и снижает частоту побочных явлений [28]. Интересным подходом к этой проблеме может стать влияние различий генома бактериальной флоры кишечника на жизнедеятельность Helicobacter pylori и эффективность их эрадикации [29].

ВОЗМОЖНОСТИ ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭРАДИКАЦИИ

РГА рекомендует добавление препарата висмута для повышения частоты эрадикации [19]. Маастрихт IV считает возможным применение для этой же цели высоких доз ИПП [25]. В метаанализе Villoria A. [30] было продемонстрировано, что высокие дозы ИПП повышают частоту эрадикации на 6-10% по сравнению со стандартными дозами. Субанализ данных показал, что максимальный эффект был достигнут при применении более мощных ИПП второго поколения, таких как рабепразол в дозе 40 мг 2 раза в день. Чрезвычайно важным условием успешной эрадикации является тщательное соблюдение врачом официально принятых рекомендаций и комплаенс с пациентом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Важное значение для выбора оптимальных схем эра-дикации Helicobacter pylori имеют региональные показатели резистентности Helicobacter pylori к антибиотикам. Особенность российской ситуации заключается в относительно низкой резистентности Helicobacter pylori к клари-тромицину. Это обусловливает выбор в пользу тройной десятидневной терапии, поддерживаемый рекомендациями РГА [19], современными европейскими [18] и азиатскими [5] гайдлайнами. Рабепразол, в связи с независимостью его метаболизма от полиморфизма системы СУР2С19, является оптимальным выбором ингибитора протонной помпы для схем эрадикации Helicobacter pylori.

ЛИТЕРАТУРА

1. Tsukanov VV, Butorin NN, Maady AS, Shtygasheva OV, Amelchugova OS, Tonkikh JL et al. Helicobacter pylori Infection, Intestinal Metaplasia, and Gastric Cancer Risk in Eastern Siberia. Helicobacter, 2011; 16(2): 107-112.

2. Papastergiou V, Georgopoulos SD, Karatapanis S. Treatment of Helicobacter pylori infection: Meeting the challenge of antimicrobial resistance. World J Gastroenterol, 2014; 20(29): 98989911.

3. Megraud F, Coenen S, Versporten A, Kist M, Lopez-Brea M, Hirschl AM et al. Helicobacter pylori resistance to antibiotics in Europe and its relationship to antibiotic consumption. Gut. 2013; 62(1): 34-42.

4. Miftahussurur M, Yamaoka Y. Appropriate firstline regimens to combat Helicobacter pylori antibiotic resistance: an Asian perspective. Molecules, 2015; 20(4): 6068-6092.

5. Цуканов В.В., Амельчугова О.С., Буторин Н.Н., Третьякова О.В., Васютин А.В. Современные аспекты эрадикации Helicobacter pylori. Терапевтический архив, 2013; 2: 73-75.

6. Кудрявцева Л.В., Довгаль С.Г., Иваников И.О. Динамика резистентности Helicobacter Pylori в России к основным антибиотикам за период 1996-2001 гг. Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2002; 2-3: 71.

7. Цуканов В.В., Штыгашева О.В., Баркалов С.В. Эпидемиология язвенной болезни (монография). Красноярск: Сибирь, 2004: 198 с.

8. Осипенко М.Ф., Бикбулатова ЕА., Шакалите ЮД., Чернова Л.Н. Резистентность Helicobacter pylori к кларитромицину в Новосибирске. Российский

журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло-проктологии, 2012; 5(Прил. 40): 36.

9. Барышникова Н.В., Денисова Е.В., Корниенко ЕА. и др. Эпидемиологическое исследование резистентности Helicobacter pylori к кларитромицину у жителей Санкт-Петербурга с язвенной болезнью. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2009; 5: 73-76.

10. Лазебник Л.Б., Рустамов М.Н. Резистентность к кларитромицину при эрадикации HP у больных дуоденальной язвой. XII съезд Научного общества гастроэнтерологов России

«Классическая и прикладная гастроэнтерология»: Тезисы докладов, Москва, 2012: 20.

11. Перфилова К.М., Неумоина Н.В., Неумоина М.В. Изучение резистентности H. pylori к макролидам у больных с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2012; 5 (Прил. 40): 37.

12. Meyer UA. Metabolic interactions of the proton-pump inhibitors lansoprazole, omeprazole and pantoprazole with other drugs. Eur J Gastroenterol Hepatol, 1996; 8 (Suppl 1): S21-S25.

13. Zhao F, Wang J, Yang Y, Wang X, Shi R, Xu Z et al. Effect of CYP2C19 genetic polymorphisms on the efficacy of proton pump inhibitor-based triple therapy for Helicobacter pylori eradication: a meta-analysis. Helicobacter, 2008; 13(6): 532-541.

14. Kuo CH, Lu CY, Shih HY, Liu CJ, Wu MC, Hu HM et al. CYP2C19 polymorphism influences Helicobacter pylori eradication. World J Gastroenterol, 2014; 20(43): 16029-16036.

15. McNicholl AG, Linares PM, Nyssen OP, Calvet X, Gisbert JP. Meta-analysis: esomeprazole or rabeprazole vs. first-generation pump inhibitors in the treatment of Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther, 2012; 36(5): 414-425.

16. Fujioka T, Aoyama N, Sakai K, Miwa Y, Kudo M, Kawashima J et al. A large-scale nationwide multicenter prospective observational study of triple therapy using rabeprazole, amoxicillin, and clarithromycin for Helicobacter pylori eradication in Japan. J Gastroenterol, 2012: 47(3): 276-283.

17. Бордин Д.С., Янова О.Б., Ким ВА. Эффективность применения рабепразола (Берета) в лечении больных гастроэзофагеальной реф-люксной болезни. Фарматека. 2015; 2: 44-48.

18. O'Connor A, Vaira D, Gisbert JP, O'Morain C. Treatment of Helicobacter pylori infection 2014. Helicobacter, 2014; 19(Suppl 1): 38-45.

19. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л., Шептулин А.А. Рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2012; 1: 87-89.

20. Xie C, Lu NH. Review: clinical management of Helicobacter pylori infection in China. Helicobacter, 2015; 20(1): 1-10.

21. Lee HJ, Kim JI, Lee JS. Concomitant therapy achieved the best eradication rate for Helico-bacter pylori among various treatment strategies. World J Gastroenterol, 2015; 21(1): 351-359.

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

cyberleninka.ru

A02BD. Комбинации для эрадикации Helicobacter pylori

96 Н. И. Яблучанский, В. Н. Савченко

Историческая справка

Открытие в 1982 г. австралийскими учеными Р. Уорреном и Б. Маршалом Hеlicobacter pylori (Нр) ознаменовало начало нового этапа в подходах к лечению ряда гастроэнтерологических заболеваний. Признание важности инфекционного агента в патогенезе язвенной болезни (ЯБ) и хронического гастрита привело к тому, что ключевым моментом схем противоязвенной терапии стали считать антибактериальные препараты, направленные на эрадикацию Нр. На смену сформулированному еще в начале ХХ века постулата «Нет кислоты – нет язвы» приходят новые парадигмы: «Нет Нр – нет ЯБ», «Хороший Нр – только мертвый Нр».

АТС классификация

A:ПРЕПАРАТЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЙ ТРАКТ И ОБМЕН ВЕЩЕСТВ

A02 Препараты для лечения кислотозависимых заболеваний

A02B Средства для лечения пептической язвы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

A02BD Комбинации для эрадикации Hеlicobacter pylori

A02BD01 Омепразол, амоксициллин и метронидазол

A02BD02 Лансопразол, тетрациклин и метронидазол

A02BD03 Лансопразол, амоксициллин и метронидазол

A02BD04 Пантопразол в комбинации с амоксициллином и кларитромицином A02BD05 Омепразол, амоксициллин и кларитромицин

A02BD06 Эзомепразол, амоксициллин и кларитромицин

На сегодняшний день антихеликобактерная терапия считается стандартом лечения ассоциированных с Нр заболеваний: атрофического гастрита, ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки, MALT-лимфомы желудка, а также после хирургического вмешательства по поводу рака желудка и у близких родственников больных раком желудка. Это отражено в международных Европейских клинических рекомендациях – Маастрихтских соглашениях I (1996 г.), II (2000 г.) и III (2005 г.). Согласно этим документам разработаны следующие схемы эрадикационной терапии.

Антихеликобактерную терапию обычно начинают с тройной схемы (терапии

первой линии):

1) ИПП в стандартной дозе (омепразол, рабепразол и эзомепразол по 20 мг, лансопразол по 30 мг, пантопразол по 40 мг) 2 раза в сутки (утром и вечером до еды)

+

2) Кларитромицин (К) по 500 мг 2 раза в сутки во время еды

+

3) Амоксициллин (А) по 1000 мг 2 раза в сутки

Частная терапевтическая фармакология 97

или

Метронидазол (М) по 500 мг 2 раза в сутки.

Комбинация К + А считается предпочтительной перед К + М, поскольку она, вопервых, может способствовать достижению лучших результатов лечения в случае назначения терапии второй линии, и во-вторых, в нашей популяции резистентность Нр к метронидазолу составляет около 55 %, что делает его использование в составе тройной схемы эрадикационной терапии первой линии нецелесообразным.

В случае отсутствия успеха лечения (отсутствие эрадикации Нр через 4–6 недель после полной отмены антибиотиков и антисекреторных препаратов) назначают

резервную четырѐхкомпонентную схему (квадратерапия или терапия второй линии):

1) ИПП в стандартной дозе

+

2) Висмута субцитрат по 120 мг 4 раза в сутки

или

по 240 мг 2 раза в сутки

+

3) Метронидазол по 500 мг 3 раза в сутки

+

4) Тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки.

Если по каким-либо причинам препарат висмута не может быть назначен в составе четырѐхкомпонентной терапии, то может использоваться схема тройной терапии, включающей ИПП в стандартной дозе, амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки) в комбинации с тетрациклином (по 500 мг 4 раза в сутки ) или фуразолидоном (200 мг 2 раза в сутки).

Согласно рекомендациям I и II Маастрихтских соглашений длительность терапии первой и второй линии должна проводится в течение 7 дней. Согласно новому консенсусу (Маастрихт III) длительность терапии рекомендуется увеличить до 14 дней, что повышает эффективность эрадикации Нр на 12 %.

В случае, если эрадикация Нр не была достигнута после двух курсов лечения (первой линии и резервными средствами) рекомендуется использовать следующие

схемы третьей линии («терапии спасения»):

1)ИПП + Амоксициллин в высоких дозах (3 г/сут) в течение 10–14 дней;

2)ИПП + Амоксициллин + Левофлоксацин (500 мг/сут) или Рифабутин (300 мг/сут)

в течение 7–10 дней;

3)ИПП + Амоксициллин + Висмута трикалия дицитрат + Тетрациклин + Фуразо-

лидон (400 мг/сут) в течение 7 дней.

Наиболее изученной и перспективной является схема с включением левофлоксацина, которая легче переносится, чем четырехкомпонентная терапия и приводит к успешной эрадикации Нр в 81–87 %. При этом десятидневный режим лечения имеет преимущества перед семидневным, а доза левофлоксацина в 500 мг также эффективна, как и 1000 мг.

98 Н. И. Яблучанский, В. Н. Савченко

Линия терапии с включением фуразолидона менее изучена. Эрадикация Нр при ее использовании, по разным данным, составляет от 52 до 90 %.

Схема с рифабутином эффективна у 74–91 % пациентов. Рифабутин имеет серьезные побочные эффекты. Кроме того, рифабутин используется в терапии туберкулеза, что делает его применение в нашей стране нецелесообразным.

Методы лечения, изложенные в Маастрихтских консенсусах, исходят из стратегии тотальной эрадикации Нр: «выявлять (Нр) и лечить (эрадикация)» – «test-and-treat strategy». Важнейшей проблемой, возникшей во время практической реализации Маастрихтских соглашений по тотальной эрадикации Нр, стала вторичная резистентность Нр, растущая с каждым годом, что влечет существенное снижение эффективности эрадикационной терапии. Расширение спектра антибактериальных средств ведет к росту числа побочных явлений до 35–40 % (в т. ч. дисбиоза, антибиотик-ассо- циированной диареи). Есть данные о том, что эрадикация Нр при Нр-негативной ЯБ приводит к образованию послеязвенного рубца низкого качества и, как следствие, продлению срока заживления язв, а также более частому рецидивированию и ухудшению течения ЯБ. Поэтому эрадикацию Нр следует проводить по строгим показаниям, после определения чувствительности штаммов Нр к антибиотикам.

studfile.net

Схема лечения хеликобактер пилори с "

Главные побочные проявления основных лекарственных препаратов, используемых в схемах антихеликобактерной терапии
Висмут

Тетрациклин

Тёмный стул

Головокружение Головокружение (vertigo; синоним — вертиго) – термин, которым принято обозначать искаженное восприятие положения своего тела в пространстве, ощущение мнимого движения собственного тела или окружающей обстановки. Подробнее смотрите статью Головокружение .

Нарастание почечной недостаточности

Метронидазол Псевдомембранозный колит

Анорексия Анорексия (anorexia; ан- + греч. orexis желание есть, аппетит) – отсутствие аппетита при наличии физиологической потребности в питании, обусловленное нарушениями деятельности пищевого центра. Различают несколько типов анорексии. Анорексия невротическая возникает при чрезмерном возбуждении коры большого мозга, особенно при отрицательных эмоциях. Анорексия нейродинамическая обусловлена торможением центра аппетита при воздействии чрезвычайных, например болевых раздражителей. Анорексия нервно-психическая (А. нервная, кахексия нервная) – упорный, обусловленный психическим заболеванием отказ от приема пищи, сопровождающийся исхуданием и другими симптомами голодания. Анорексия может быть первичной – при гипоталамической недостаточности у детей раннего возраста, синдроме Каннера, депрессивных состояниях, шизофрении и вторичной – при невротических состояниях, а также вследствие длительного ограничения в еде с целью похудания. Наряду с анорексией выделяют гипорексию (снижение, аппетита), булимию (см.), а также избирательный и извращенный аппетит (пикацизм).

Тетурамоподобная реакция при приёме алкоголя

Амоксициллин Диарея, кандидоз

Псевдомембранозный колит

Кларитромицин Диарея

Псевдомембранозный колит

Эффективность лечения язвенной болезни оценивается по исчезновению болевого и диспепсического синдромов, а также по динамике эндоскопической картины – рубцеванию язвы (при дуоденальной локализации язвенного дефекта эндоскопический осмотр производят через 4 недели, а при желудочной локализации через 8 недель).

Схема лечения Helicobacter pylori

Медикаментозная схема лечения Хеликобактер пилори преследует единственную цель — уничтожить патогенную бактерию и навсегда вылечить больного от этой инфекции. Лечебные схемы могут быть разные, все зависит от индивидуальных особенностей организма пациента и его общего состояния. Лечиться важно под строгим контролем врача, только так удастся избавиться от хеликобактерной инфекции и предупредить рецидивы.

Основные причины возникновения

Helicobacter pylori представляет собой патогенный микроорганизм, который имеет спиралевидную форму, живет вне организма, а при проникновении внутрь поселяется на слизистых стенках желудка или рядом расположенной 12-перстной кишки. Хеликобактерии зачастую попадают в организм человека контактно-бытовым путем и при тесном взаимодействии с носителем бактерии. Даже в условиях повышенного содержания соляной кислоты микроорганизм не погибает, а продолжает активно развиваться и размножаться. Если анализ показал наличие этой бактерии в организме человека, необходимо комплексное и продолжительное лечение, которое поможет вывести патоген. В противном случае пациент рискует заболеть хроническим гастритом, полипозом, гастродуоденитом, язвой и даже раком желудка.

Характерные симптомы

При прогрессирующем хеликобактериозе у взрослых самое первое проявление, указывающее на заражение инфекцией — острая боль в желудке, которая после приема пищи усиливается. Этот симптом свидетельствует о повреждении слизистой эрозиями и язвами. Еще одним распространенным признаком считается сильная изжога и отрыжка кислым. А также у больного наблюдается потеря аппетита, непереносимость некоторых продуктов, частая тошнота и проблемы с пищеварением. Если такие симптомы стали беспокоить постоянно, привычные лекарственные препараты не приносят облегчения, а, наоборот, ситуация усугубляется, не стоит откладывать визит к врачу, иначе осложнений не избежать.

Эрадикация

Показания

Антихеликобактерная терапия назначается пациентам, у которых анализы на хеликобактериоз показали положительный результат. В этой ситуации у больного могут развиваться такие заболевания:

  • язва желудка и 12-перстной кишки;
  • атрофический гастрит;
  • тяжелое воспалительное осложнение всего желудка или определенных участков;
  • множественное образование язв, эрозий, полипов;
  • большой риск заболеть раком;
  • MALT-лимфома желудка;
  • рефлюкс-эзофагит;
  • хроническая форма гастрита или язвенной патологии.

Вернуться к оглавлению

Общие принципы

Навсегда избавиться от хеликобактерии и предупредить рецидивы можно, если схема терапии была назначена правильно. Успешно бороться с проблемой помогут такие несложные правила:

  • Если вспомогательные препараты и прописанный антибиотик никак не влияет на жизнедеятельность бактерии, и она продолжает размножаться, необходимо немедленно изменить схему лечения.
  • Если современные препараты для лечения хеликобактериоза бессильны и ни одна утвержденная схема неэффективна, проверяется чувствительность штамма болезни ко всему спектру антибактериальных лекарств.
  • Если через год после того как больной смог полностью вылечиться, произошло повторное заражение, это рассматривается как рецидив, а не реинфекция.
  • При рецидивах с каждой последующей схемой подбираются более сильные медикаменты.

Вернуться к оглавлению

Как правильно лечить?

Чтобы лечение Хеликобактер пилори было эффективное, врач прописывает лекарства, которые убивают инфекцию и способствуют быстрому заживлению поврежденных слизистых. Стандартное медикаментозное лечение включает в схему такие группы препаратов:

  • Антибиотики. Уничтожают бактерию, благодаря чему пациент вылечивается, а риск рецидива сводится к минимуму.
  • Антациды. Рекомендуется принимать пациентам с повышенной кислотностью. Благодаря обволакивающему свойству, лекарство помогает уменьшить воспаление, снизить кислотность.
  • Блокаторы протонной помпы и Н2-гистаминоблокаторы. Снижают продуцирование соляной кислоты.

Вернуться к оглавлению

Схемы терапии

Для эффективного излечения от инфекции современная медицина предлагает 2 схемы:

  • Тройная. Курс лечения 7 дн. Рекомендуемые препараты против Хеликобактер пилори: «Париет» — «Кларитромицин» — «Амоксиклав».
  • Четырехкомпонентная квадротерапия. Продолжительность — 7 дней. Для лечения назначаются средства: «Париет» — препараты солей висмута — «Метронидазол» — «Тетрациклин» — «Цифран».

Вернуться к оглавлению

Препараты ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Современное медикаментозное лечение не обходится без назначения этой группы фармпрепаратов, поэтому они обязательно входят в схему эрадикационной терапии хеликобактериоза первой и второй линии. Лекарство избирательно блокирует функционирование клеток желудка, которые выделяют соляную кислоту. Благодаря такому эффекту, выработка желудочного сока снижается, и бактерия Хеликобактер пилори перестает размножаться. А также уменьшается агрессивное влияние соляной кислоты на пораженные стенки желудка. В результате эрозии и язвы быстрее заживают, поврежденные структуры регенерируют. Список рекомендуемых препаратов такой:

Лечение при пониженной восприимчивости к «Кларитромицину»

Классическая тройная схема

Первая линия включает такие виды лечения:

  • Тройная терапия, которая длится 7 дней. Лечится патология в этом случае такими препаратами: ИПП — «Кларитромицин» — «Амоксиклав» либо «Метронидазол». Получить лучший эффект от лечения можно, если удвоить дозу ИПП либо пить лекарства 14 дней.
  • Висмут-содержащая квадротерапия. Продолжительность терапии — от 10 до 14 дней. В схему включены лекарства: «Де-нол» — «Тетрациклин» — «Тинидазол» — ИПП.

При лечении «Денолом» развитие и размножение хеликобактерии угнетается, и она эффективно выводится из организма.

Вторая линия

Если после курса лечения по схеме 1-й линии вылечится не получилось, назначается лучшая:

  • Квадротерапия: субцитрат висмута — таблетки «Тетрациклин» — «Метронидазол» — ИПП. При неэффективности «Метронидазола», его заменяют «Макмирором», который более эффективно убивает инфекцию.
  • Тройная схема: «Левофлоксацин» — ИПП — «Амоксиклав».

Вернуться к оглавлению

Третья линия

Если противоязвенная терапия с использованием первой и второй линий оказалась неэффективной, подбирают новый, индивидуальный график на основе определения чувствительности хеликобактерии к антибиотикам. Зачастую определяется реакция на «Левофлоксацин» и «Кларитромицин». При повышенной чувствительности ко второму препарату самая эффективная схема выглядит так:

  • Тройная, продолжительностью 10—14 дней: «Амоксициллин» — «Кларитромицин» — «Тинидазол» — ИПП.
  • При положительной реакции на «Левофлоксацин» в схему входит одноименный препарат, таблетки «Амоксициллин» и ИПП. Продолжительность лечения — 14 дней.

Вернуться к оглавлению

При повышенной устойчивости к «Кларитромицину»

Первая линия
  • Квадротерапия на основе висмута продолжительностью 10—14 дней:
    • «Тетрациклин» — «Метронидазол» — ИПП «Нольпаза».
  • Последовательная схема:
    • 1—5 день: «Амоксиклав» — ИПП;
    • дни 5—10: ИПП — «Кларитромицин» — «Метронидазол».
  • Квадротерапия без висмута:
    • ИПП — «Амоксициллин» — «Кларитромицин» — «Тинидазол».
Вторая линия

Если после применения первой линии улучшения не наступило, применяется тройная схема, продолжительностью 10—14 дней. Используются лекарства:

Побочные реакции при лечении

Лечить и убивать хеликобактерию медикаментозно придется долго, поэтому принимаемые таблетки могут негативно отразиться на общем состоянии здоровья пациента, вызвав негативные последствия, самыми распространенными из которых считаются:

  • аллергия;
  • диспепсия;
  • тошнота, рвота, нарушение пищеварения;
  • дисбактериоз.

Чтобы лечение гастрита приносило минимум побочных эффектов, а убивающие инфекцию препараты меньше сказывались на работе кишечника, назначается противодиарейный препарат «Хилак Форте». Лучшее средство, нормализующее микрофлору прямой кишки — капли «Энтерол», «Бифиформ». Уменьшить кислотность желудка удастся, если регулярно пить «Фосфалюгель».

Новейшие разработки для уничтожения Хеликобактер пилори

Современная медицинская микробиология разработала уникальные вирусы бактериофаги, которые уничтожают патогенные бактерии и микроорганизмы, например, стафилококков, стрептококков, кишечную палочку, хеликобактерию, и даже лямблии и аскариды. Для лечения этих патологий используется не живой бактериофаг, а его ферменты, которые негативно воздействуют на микроорганизмы и уничтожают их. Эти микробиологические элементы считаются препаратами будущего. Они способны без вреда для организма излечить хеликобактериоз, стафилококк, лямблиоз.

Универсальным противомикробным средством издавна считается коллоидное серебро, уничтожающее действие на патоген которого доказано традиционной медициной. Водный раствор ионов серебра часто назначается пациентам с диагнозом «хронический гастрит». После приема такого средства пациенты отмечают улучшение состояния, уменьшение сопутствующей симптоматики.

Эрадикационная терапия Helicobacter Pylori

Марина Поздеева о принципах и схемах антихеликобактерной терапии

Колонизация Helicobacter pylori поверхности и складок слизистой оболочки желудка значительно затрудняет антибактериальную терапию. Успешное лечение основано на сочетании препаратов, которые предотвращают возникновение резистентности и настигают бактерию в различных участках желудка. Терапия должна гарантировать, что даже небольшая популяция микроорганизмов не останется ­жизнеспособной.

Эрадикационная терапия Helicobacter pylori включает комплекс нескольких препаратов. Распространенная ошибка, которая зачастую приводит к непредсказуемым результатам, — замена даже одного хорошо изученного препарата из стандартной схемы на другой препарат той же ­группы.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Терапия ИПП доказала эффективность в различных клинических исследованиях. Хотя in vitro ИПП и оказывают прямой антибактериальный эффект на H. pylori, тем не менее они не играют важной роли в эрадикации ­инфекции.

Механизм синергии ИПП при сочетании с противомикробными препаратами, который повышает клиническую эффективность эрадикационной терапии, полностью не установлен. Предполагается, что антисекреторные препараты группы ИПП могут способствовать повышению концентрации антимикробных средств, в частности метронидазола и кларитромицина, в просвете желудка. ИПП уменьшают объем желудочного сока, вследствие чего вымывание антибиотиков с поверхности слизистой уменьшается, и концентрация, соответственно, увеличивается. Кроме того, снижение объема соляной кислоты поддерживает стабильность антимикробных ­препаратов.

Препараты висмута

Висмут стал одним из первых препаратов для эрадикации H. pylori. Существуют доказательства, что висмут оказывает непосредственное бактерицидное действие, хотя его минимальная ингибирующая концентрация (МИК — наименьшее количество препарата, ингибирующее рост возбудителя) в отношении H. pylori слишком высока. Как и другие тяжелые металлы, такие как цинк и никель, соединения висмута снижают активность фермента уреазы, который принимает участие в жизненном цикле H. pylori. Кроме того, препараты висмута обладают местной антимикробной активностью, действуя непосредственно на клеточную стенку бактерий и нарушая ее ­целостность.

Метронидазол

H. pylori, как правило, очень чувствительны к метронидазолу, эффективность которого не зависит от pH среды. После перорального или инфузионного применения в желудочном соке достигаются высокие концентрации препарата, что позволяет достичь максимального терапевтического эффекта. Метронидазол — это пролекарство, которое в процессе метаболизма проходит активацию бактериальной нитроредуктазой. Метронидазол приводит к потере спиральной структуры ДНК H. pylori, в результате чего происходит поломка в ДНК и бактерия ­погибает.

Кларитромицин

Кларитромицин, 14‑членный макролид, представляет собой производное эритромицина с аналогичным спектром активности и показаниями к применению. Однако в отличие от эритромицина он более устойчив к воздействию кислот и имеет более длительный период полувыведения. Результаты исследований, доказывающих, что схема тройной эрадикационной терапии хеликобактер пилори с использованием кларитромицина дает положительный результат в 90 % случаев, привели к широкому использованию ­антибиотика.

В связи с этим в последние годы было зафиксировано увеличение распространенности устойчивых к кларитромицину штаммов H. pylori. Нет никаких доказательств того, что увеличение дозы кларитромицина позволит преодолеть проблему антибиотикорезистентности к ­препарату.

Амоксициллин

Антибиотик пенициллинового ряда, амоксициллин и структурно, и по спектру активности очень близок к ампициллину. Амоксициллин стабилен в кислой среде. Препарат ингибирует синтез клеточной стенки бактерий, действует и местно, и системно после абсорбции в кровоток и последующего проникновения в просвет желудка. H. pylori демонстрирует хорошую чувствительность к амоксициллину in vitro, однако для эрадикации бактерии требуется комплексная ­терапия.

Тетрациклины

Точкой приложения тетрациклинов является бактериальная рибосома. Антибиотик прерывает биосинтез белка и специфически связывается с 30‑S субъединицей рибосомы, исключая добавление аминокислот к растущей пептидной цепи. Тетрациклин доказал in vitro эффективность против H. pylori и сохраняет активность при низком ­pH.

Показания к эрадикационной терапии

В соответствии с принципами, утвержденными в Маастрихте в 2000 году (the Maastricht 2–2000 Consensus Report), эрадикация H. pylori настоятельно ­рекомендуется:

  • всем больным с язвенной ­болезнью;
  • пациентам с низкодифференцированной MALT-­лимфомой;
  • лицам с атрофическим ­гастритом;
  • после резекции по поводу рака ­желудка;
  • родственникам больных раком желудка первой степени ­родства.

Необходимость проведения эрадикационной терапии пациентам с функциональной диспепсией, ГЭРБ, а также лицам, длительно принимающим нестероидные противовоспалительные препараты, пока остается предметом дискуссий. Доказательств того, что эрадикация H. pylori у подобных больных влияет на течение заболевания, нет. Однако хорошо известно, что у лиц с H. pylori, страдающих неязвенной диспепсией и корпус-преобладающим гастритом, повышается риск развития аденокарциномы желудка. Таким образом, эрадикацию H. pylori следует рекомендовать также и пациентам с неязвенной диспепсией, особенно если в гистологии выявляется корпус-преобладающий ­гастрит.

Аргумент против антихеликобактерной терапии у пациентов, принимающих НПВП, таков: организм защищает слизистую оболочку желудка от повреждающего действия лекарственных препаратов, повышая активность циклооксигеназы и синтез простагландина, а ИПП снижают естественную защиту. Тем не менее ликвидация H. pylori до назначения НПВП достоверно снижает риск язвенной болезни на фоне последующего лечения (исследование американских ученых под руководством Франсиса Чана (Francis K. Chan), опубликованное в The Lancet в 1997 ­году).

Эрадикационная терапия

Несмотря на применение комбинированных схем лечения, у 10–20 % пациентов, инфицированных H. pylori, не удается достичь элиминации возбудителя. Наилучшей стратегией считается подбор наиболее эффективной схемы лечения, однако не следует исключать возможность использования двух и даже более последовательных схем в случае недостаточной эффективности терапии ­выбора.

В случае неудачной первой попытки эрадикации H. pylori рекомендуют сразу перейти к терапии второй линии. Посев на чувствительность к антибиотикам и переход на схемы терапии спасения показан только тем пациентам, у которых терапия второй линии также не приведет к эрадикации ­возбудителя.

Одной из самых эффективных «схем спасения» является комбинация ИПП, рифабутина и амоксициллина (или левофлоксацина по 500 мг) на протяжении 7 дней. Исследование итальянских ученых, проведенное под руководством Фабрицио Перри (Fabrizio Perri) и опубликованное в Alimentary Pharmacology & Therapeutics в 2000 году, подтвердило, что схема с рифабутином эффективна против штаммов H. pylori, резистентных к кларитромицину или метронидазолу. Однако высокая цена рифабутина ограничивает его широкое ­применение.

Данные исследований подтверждают, что 10‑дневная схема терапии спасения, включающей рабепразол, амоксициллин и левофлоксацин, гораздо эффективнее, чем стандартная эрадикационная терапия второй линии (исследование итальянских ученых под руководством Энрико Ниста (Enrico C Nista), опубликованное в Alimentary Pharmacology & Therapeutics в 2003 ­году).

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Helicobacter pylori, так ли он страшен

Helicobacter pylori — микроорганизм, который передается пероральным путем, живет примерно у 50% людей, однако далеко не у всех вызывает клинические проявления.

У большей части людей эта инфекция протекает совершенно бессимптомно, не вызывает клинических проявлений, а следовательно не требует диагностики и дальнейшего лечения.

Но у определенной части населения она вызывает воспаление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, вплоть до формирования атрофических и метапластических изменений в них, таким образом являясь одним из главных факторов развития язвенной болезни этих органов.

Данные о связи Helicobacter pylori с развитием других заболеваний (лимфомы лимфоидной ткани, связанные с слизистой оболочкой, воспаление коронарных артерий, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), железодефицитная анемия, некоторые кожные и ревматологические заболевания) в настоящее время остаются недостаточно обоснованными, и дебаты для подтверждения или опровержения этой причинно-следственной связи остаются пока открыты.

Существует множество различных исследований, подтверждающих четкую связь между инфицированностью H. pylori и развитием язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (первые данные были получены еще в 1983 году).

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – это одно из самых распространенных заболеваний органов пищеварения — до 15% патологий желудочно-кишечного тракта.

Язвенной болезнью страдают по данным разных стран от 2,9% до 10% взрослого населения, основным ее клиническим проявлением является формирование достаточно стойкого язвенного дефекта в стенке желудка и/или двенадцатиперстной кишки.

Helicobacter pylori обладает уникальными микробиологическими характеристиками, которые позволяют ему подщелачивать окружающую среду в желудке, тем самым вызывая усиление секреции соляной кислоты, а также снижение секреции бикарбоната (щелочи) в двенадцатиперстной кишке, нарушая таким образом кислотно-щелочное равновесие и в желудке, и в двенадцатиперстной кишке, из-за чего микроорганизм еще сильнее колонизирует слизистую оболочку, формирует ее повышенную восприимчивость к соляной кислоте, и в слизистой начинается воспаление, в дальнейшем приводящее к развитию язвенных дефектов.

Симптомы, позволяющие заподозрить инфекцию H. Pylori, включают боли в верхних отделах живота слева и по центру, в околопупочной области, боли могут возникать натощак и проходить после приема пищи, либо возникать через определенное время поле еды (через 30-60 минут, или через полтора-два часа), изжогу, отрыжку, неприятный запах изо рта, вздутие живота, чувство тяжести в животе после еды, нарушения стула.

Но следует помнить, что эти симптомы могут быть вызваны другими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки, либо других органов.

Диагностика

Для диагностики инфекции H. Pylori используются различные методы. Наибольшей диагностической значимостью обладает определение антигена (но не определение ДНК!) в кале, дыхательный тест с меченной радиоактивным углеродом С-13 мочевиной, для обнаружения первичной инфекции используется серелогический метод — определение иммуноглобулинов класса G в крови (метод нельзя использовать для оценки проведенного лечения!).

Также используется определение H. Pylori в биоптате слизистой при проведении эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки (при этом отсутствие во взятом материале микроорганизма не говорит об отсутствии инфекции, так как он мог быть взят из точек слизистой, где нет H. Pylori, а, например, в 3-х сантиметрах он уже есть).

Не должны использоваться для диагностики: разнообразные дыхательные тесты, в которых не используется меченная радиоактивным углеродом С-13 мочевина, определение ДНК H. Pylori в кале, посев кала на хеликобактер, определение хеликобактера в соскобе с языка, а также другие недостоверные методы диагностики.

Лечение

При выявлении клинически значимой инфекции H. Pylori (есть симптомы заболевания, наличие микроорганизма подтверждено «правильными» методами исследования) должна проводиться антихеликобактерная терапия (еще ее называют эрадикацией).

Схема лечения Helicobacter pylori

Медикаментозная схема лечения Хеликобактер пилори преследует единственную цель — уничтожить патогенную бактерию и навсегда вылечить больного от этой инфекции. Лечебные схемы могут быть разные, все зависит от индивидуальных особенностей организма пациента и его общего состояния. Лечиться важно под строгим контролем врача, только так удастся избавиться от хеликобактерной инфекции и предупредить рецидивы.

Основные причины возникновения

Helicobacter pylori представляет собой патогенный микроорганизм, который имеет спиралевидную форму, живет вне организма, а при проникновении внутрь поселяется на слизистых стенках желудка или рядом расположенной 12-перстной кишки. Хеликобактерии зачастую попадают в организм человека контактно-бытовым путем и при тесном взаимодействии с носителем бактерии. Даже в условиях повышенного содержания соляной кислоты микроорганизм не погибает, а продолжает активно развиваться и размножаться. Если анализ показал наличие этой бактерии в организме человека, необходимо комплексное и продолжительное лечение, которое поможет вывести патоген. В противном случае пациент рискует заболеть хроническим гастритом, полипозом, гастродуоденитом, язвой и даже раком желудка.

Характерные симптомы

При прогрессирующем хеликобактериозе у взрослых самое первое проявление, указывающее на заражение инфекцией — острая боль в желудке, которая после приема пищи усиливается. Этот симптом свидетельствует о повреждении слизистой эрозиями и язвами. Еще одним распространенным признаком считается сильная изжога и отрыжка кислым. А также у больного наблюдается потеря аппетита, непереносимость некоторых продуктов, частая тошнота и проблемы с пищеварением. Если такие симптомы стали беспокоить постоянно, привычные лекарственные препараты не приносят облегчения, а, наоборот, ситуация усугубляется, не стоит откладывать визит к врачу, иначе осложнений не избежать.

Эрадикация

Показания

Антихеликобактерная терапия назначается пациентам, у которых анализы на хеликобактериоз показали положительный результат. В этой ситуации у больного могут развиваться такие заболевания:

  • язва желудка и 12-перстной кишки;
  • атрофический гастрит;
  • тяжелое воспалительное осложнение всего желудка или определенных участков;
  • множественное образование язв, эрозий, полипов;
  • большой риск заболеть раком;
  • MALT-лимфома желудка;
  • рефлюкс-эзофагит;
  • хроническая форма гастрита или язвенной патологии.

Вернуться к оглавлению

Общие принципы

Навсегда избавиться от хеликобактерии и предупредить рецидивы можно, если схема терапии была назначена правильно. Успешно бороться с проблемой помогут такие несложные правила:

  • Если вспомогательные препараты и прописанный антибиотик никак не влияет на жизнедеятельность бактерии, и она продолжает размножаться, необходимо немедленно изменить схему лечения.
  • Если современные препараты для лечения хеликобактериоза бессильны и ни одна утвержденная схема неэффективна, проверяется чувствительность штамма болезни ко всему спектру антибактериальных лекарств.
  • Если через год после того как больной смог полностью вылечиться, произошло повторное заражение, это рассматривается как рецидив, а не реинфекция.
  • При рецидивах с каждой последующей схемой подбираются более сильные медикаменты.

Вернуться к оглавлению

Как правильно лечить?

Чтобы лечение Хеликобактер пилори было эффективное, врач прописывает лекарства, которые убивают инфекцию и способствуют быстрому заживлению поврежденных слизистых. Стандартное медикаментозное лечение включает в схему такие группы препаратов:

  • Антибиотики. Уничтожают бактерию, благодаря чему пациент вылечивается, а риск рецидива сводится к минимуму.
  • Антациды. Рекомендуется принимать пациентам с повышенной кислотностью. Благодаря обволакивающему свойству, лекарство помогает уменьшить воспаление, снизить кислотность.
  • Блокаторы протонной помпы и Н2-гистаминоблокаторы. Снижают продуцирование соляной кислоты.

Вернуться к оглавлению

Схемы терапии

Для эффективного излечения от инфекции современная медицина предлагает 2 схемы:

  • Тройная. Курс лечения 7 дн. Рекомендуемые препараты против Хеликобактер пилори: «Париет» — «Кларитромицин» — «Амоксиклав».
  • Четырехкомпонентная квадротерапия. Продолжительность — 7 дней. Для лечения назначаются средства: «Париет» — препараты солей висмута — «Метронидазол» — «Тетрациклин» — «Цифран».

Вернуться к оглавлению

Препараты ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Современное медикаментозное лечение не обходится без назначения этой группы фармпрепаратов, поэтому они обязательно входят в схему эрадикационной терапии хеликобактериоза первой и второй линии. Лекарство избирательно блокирует функционирование клеток желудка, которые выделяют соляную кислоту. Благодаря такому эффекту, выработка желудочного сока снижается, и бактерия Хеликобактер пилори перестает размножаться. А также уменьшается агрессивное влияние соляной кислоты на пораженные стенки желудка. В результате эрозии и язвы быстрее заживают, поврежденные структуры регенерируют. Список рекомендуемых препаратов такой:

Лечение при пониженной восприимчивости к «Кларитромицину»

Классическая тройная схема

Первая линия включает такие виды лечения:

  • Тройная терапия, которая длится 7 дней. Лечится патология в этом случае такими препаратами: ИПП — «Кларитромицин» — «Амоксиклав» либо «Метронидазол». Получить лучший эффект от лечения можно, если удвоить дозу ИПП либо пить лекарства 14 дней.
  • Висмут-содержащая квадротерапия. Продолжительность терапии — от 10 до 14 дней. В схему включены лекарства: «Де-нол» — «Тетрациклин» — «Тинидазол» — ИПП.

При лечении «Денолом» развитие и размножение хеликобактерии угнетается, и она эффективно выводится из организма.

Вторая линия

Если после курса лечения по схеме 1-й линии вылечится не получилось, назначается лучшая:

  • Квадротерапия: субцитрат висмута — таблетки «Тетрациклин» — «Метронидазол» — ИПП. При неэффективности «Метронидазола», его заменяют «Макмирором», который более эффективно убивает инфекцию.
  • Тройная схема: «Левофлоксацин» — ИПП — «Амоксиклав».

Вернуться к оглавлению

Третья линия

Если противоязвенная терапия с использованием первой и второй линий оказалась неэффективной, подбирают новый, индивидуальный график на основе определения чувствительности хеликобактерии к антибиотикам. Зачастую определяется реакция на «Левофлоксацин» и «Кларитромицин». При повышенной чувствительности ко второму препарату самая эффективная схема выглядит так:

  • Тройная, продолжительностью 10—14 дней: «Амоксициллин» — «Кларитромицин» — «Тинидазол» — ИПП.
  • При положительной реакции на «Левофлоксацин» в схему входит одноименный препарат, таблетки «Амоксициллин» и ИПП. Продолжительность лечения — 14 дней.

Вернуться к оглавлению

При повышенной устойчивости к «Кларитромицину»

Первая линия
  • Квадротерапия на основе висмута продолжительностью 10—14 дней:
    • «Тетрациклин» — «Метронидазол» — ИПП «Нольпаза».
  • Последовательная схема:
    • 1—5 день: «Амоксиклав» — ИПП;
    • дни 5—10: ИПП — «Кларитромицин» — «Метронидазол».
  • Квадротерапия без висмута:
    • ИПП — «Амоксициллин» — «Кларитромицин» — «Тинидазол».
Вторая линия

Если после применения первой линии улучшения не наступило, применяется тройная схема, продолжительностью 10—14 дней. Используются лекарства:

Побочные реакции при лечении

Лечить и убивать хеликобактерию медикаментозно придется долго, поэтому принимаемые таблетки могут негативно отразиться на общем состоянии здоровья пациента, вызвав негативные последствия, самыми распространенными из которых считаются:

  • аллергия;
  • диспепсия;
  • тошнота, рвота, нарушение пищеварения;
  • дисбактериоз.

Чтобы лечение гастрита приносило минимум побочных эффектов, а убивающие инфекцию препараты меньше сказывались на работе кишечника, назначается противодиарейный препарат «Хилак Форте». Лучшее средство, нормализующее микрофлору прямой кишки — капли «Энтерол», «Бифиформ». Уменьшить кислотность желудка удастся, если регулярно пить «Фосфалюгель».

Новейшие разработки для уничтожения Хеликобактер пилори

Современная медицинская микробиология разработала уникальные вирусы бактериофаги, которые уничтожают патогенные бактерии и микроорганизмы, например, стафилококков, стрептококков, кишечную палочку, хеликобактерию, и даже лямблии и аскариды. Для лечения этих патологий используется не живой бактериофаг, а его ферменты, которые негативно воздействуют на микроорганизмы и уничтожают их. Эти микробиологические элементы считаются препаратами будущего. Они способны без вреда для организма излечить хеликобактериоз, стафилококк, лямблиоз.

Универсальным противомикробным средством издавна считается коллоидное серебро, уничтожающее действие на патоген которого доказано традиционной медициной. Водный раствор ионов серебра часто назначается пациентам с диагнозом «хронический гастрит». После приема такого средства пациенты отмечают улучшение состояния, уменьшение сопутствующей симптоматики.

doctor-nk.ru


Смотрите также

Поиск по меткам